5 témat, která se do sympozia o komplexní terapii karcinomu prsu nevešla

Ten, kdo na kongresu Virtual ESMO 2020 odešel ze sálu, respektive od svého počítače, hned po poslední přednášce symposia o komplexním pohledu na management léčby karcinomu prsu, udělal velkou chybu. Přišel tak o debatu, kterou spolu vedli Antonio Llombart-Cussac, MD, PhD, přednosta Onkologické kliniky fakultní nemocnice Arnau de Vilanova ve Valencii ve Španělsku, a prof. Adam Brufsky, MD, PhD, z University of Pittsburgh v Pennsylvánii v USA. Diskutovali na téma hormonální léčby v monoterapii, role chemoterapie u viscerální krize či léčebného algoritmu zahrnující inhibitory PARP u metastatických karcinomů prsu se zárodečnou mutací BRCA. A nechybělo ani téma velmi aktuální – COVID-19 a jeho dopad na každodenní práci kliniků. K jakým závěrům odborníci došli?

Endokrinní léčba v první linii jako monoterapie – ano, či ne?

První tematický okruh se týkal významu endokrinní monoterapie v první linii. „Jsou pacientky, které by mohly z tohoto přístupu benefitovat a u kterých bychom si mohli ponechat inhibitory CDK4/6 do druhé linie?“, zahájil diskusi A. Llombart. V tomto případě je třeba zvážit dva faktory – jak rychle choroba postupuje a věk. U populace s velmi dlouhým průběhem onemocnění od časného do metastatického stádia a u žen starších 75 let, u kterých se předpokládá, že zemřou z jiné příčiny, než je karcinom prsu, je tento přístup pro oba kliniky přijatelný. „Nicméně já stále věřím, že převážná většina žen by měla inhibitory CDK4/6 dostat v první linii, protože se u této léčby předpokládá benefit v celkovém přežití“, dodal A. Brufsky. Pokud už ale klinik zvažuje hormonální léčbu v monoterapii, je velmi důležitá informovanost pacientky a musí se přihlédnout i k jejím preferencím. Inhibitory CDK4/6 by podle A. Brufskyho neměly být, pokud jsou splněna indikační kritéria, nikomu odepřeny.

Jaký přístup zvolit u pacientek s viscerální krizí?

Viscerální krize je v současnosti definována jako stav rychlé progrese metastatického onemocnění s rezistencí k endokrinní léčbě. Jaká je role chemoterapie u této specifické populace žen?

„Je v první řadě na klinikovi, aby posoudil riziko velmi rychlé progrese choroby,“ vyjádřil svůj názor na tuto problematiku A. Brufsky a uvedl příklad pacientky z vlastní praxe: „U této paní byl nález masivní karcinomatózní peritonitidy, která však zpočátku rostla poměrně pomalu. Indikoval jsem tedy inhibitory CDK4/6 v kombinaci s fulvestrantem. Jenže zanedlouho se růst nádoru rapidně zrychlil a vymknul se jakékoliv kontrole. V tu chvíli jsem se rozhodl pro změnu terapie a zahájil léčbu paklitaxelem. Jde o rozhodnutí v daném okamžiku, nic není stoprocentně ,správně‘ ani ,špatně‘.“ Z dalšího rozhovoru vyplynulo, že se chemoterapii oba lékaři snaží u maximálního počtu nemocných vyhnout a podat raději inhibitory CDK4/6 v kombinaci s hormonální léčbou. Indikace chemoterapie se ve světle dat o účinnosti inhibitorů CDK4/6 tedy spíše řídí kritériem rezistence k hormonální léčbě než klinickými kritérii viscerální krize.

Pandemie COVID-19 a péče o onkologické pacienty

Oba přednášející se dotkli i velmi aktuálního tématu, a sice pandemie COVID-19 a jejího dopadu na každodenní pracovní život klinického onkologa v USA a Španělsku. Změnila se nějak praxe v oblasti indikace a použití inhibitorů CDK4/6? „Je třeba podívat se, jaké imunitní buňky jsou zapojeny do reakce proti koronaviru,“ začal A. Brufsky svou úvahu nad touto otázkou a pokračoval: „Jsou to lymfocyty. Některé protinádorové přípravky sice mohou způsobit lymfopenii, ale u inhibitorů CDK4/6 se setkáváme zejména s neutropenií. Já osobně dávky těchto léků ve většině případů nijak nepřizpůsobuji.“ Preventivní opatření proti důsledkům infekce COVID-19 se tedy v Pennsylvánii ani ve Španělsku nijak neliší od zásad dodržovaných u nás – zdravotníci se snaží udržet distanční péči s cílem minimalizace počtu lidí, kteří na kliniky docházejí. Laboratorní kontroly jsou prováděny u obvodních lékařů a místo osobních návštěv a kontrol v ordinaci probíhají ve vybraných případech videokonference. Větší opatrnosti je jistě potřeba u nemocných, kteří dostávají chemoterapii. U nich je totiž neutropenie často závažnější, a proto v případech, kde je to možné, je raději převádějí na léčbu s režimem vyžadujícím méně návštěv zdravotnického zařízení či na subkutánní formy. „Ve Španělsku rozhodně nedošlo k redukci počtu pacientů, kteří by dostávali inhibitory CDK4/6. Spíše naopak, i u nemocných, u kterých by možná někteří lékaři zvažovali chemoterapii, je v této době raději indikován inhibitor CDK4/6. COVID-19 je určitě dalším důvodem, proč nezahajovat cytotoxickou chemoterapii,“ uzavřel téma pandemie A. Llombart-Cussac.

Luminální karcinom prsu s mutací BRCA a inhibitory PARP

Na úplný závěr se odborníci věnovali tématu inhibitorů PARP a otázce načasování jejich indikace do terapeutického algoritmu. Měly by být u pacientek se zárodečnou mutací BRCA podány v první linii, nebo v kombinaci s hormonální terapií až v linii následující? Jsou k dispozici data? „Bohužel žádná data nemáme, ale vnitřní intuice mi říká, podat inhibitory PARP v kombinaci s endokrinní léčbou – fulvestrantem nebo letrozolem. Zároveň ale chybí i robustní evidence k bezpečnostnímu profilu takové kombinace, jsou k dispozici pouze výsledky studií fáze Ib/II. Pokud bych měl pacientku s metastatickým HR+ karcinomem a mutací BRCA a měl se rozhodnout mezi inhibitorem CDK4/6 nebo inhibitorem PARP v kombinaci s endokrinní léčbou, pravděpodobně bych indikoval v první linii inhibitor CDK4/6 a po progresi pak inhibitor PARP s tou samou nebo jinou endokrinní terapií. Nicméně jde jen o moje úvahy, které nejsou ničím podložené. Potřebujeme data a tato oblast se bude muset více prozkoumat,“ uzavřel téma i celý blok diskuse A. Brufsky.

(red)