Benefity mezioborové spolupráce při léčbě nádorové bolesti

Tlumení bolesti onkologických pacientů představuje z dlouhodobého hlediska jeden z klíčových faktorů protinádorové terapie. Vhodně zvolená analgosedace napomáhá s prodloužením a zlepšením kvality života, a to nejen v případě paliativní léčby. I přes dostupnost řady účinných léčiv a optimálně zvolenou kombinaci analgetik a koanalgetik se však u více než deseti procent pacientů nedaří bolest dostatečně zmírnit. Trnitá cesta k řešení tohoto problému vede přes aktivní mezioborovou spolupráci mezi onkology a algeziology, přičemž výběr vhodné farmakoterapie by měl být volen individuálně, ve vztahu k dynamicky se měnícím potřebám léčeného pacienta.

V současné době je standardem při řešení nádorové bolesti terapie opioidními farmaky. Významnou roli zde hraje také výběr vhodného koanalgetika, protože opioidní léčiva sama o sobě vůbec nepostihují patofyziologickou příčinu pacientových obtíží.

Široká škála příčin bolesti

Možnosti tlumení obtíží se u onkologických pacientů odvíjí zejména od způsobu jejich vzniku. Zatímco samotná nádorová bolest, mající nejčastěji kostní, viscerální nebo ischemickou příčinu, představuje ve většině případů farmakologicky snadno řešitelnou komplikaci, u polyneuropatie indukované chemoterapií (CIPN), s původem v samotné léčbě, bývá zvládnutí projevů značně obtížné. Bolesti přímo spojené s růstem nádorové tkáně, ať již jsou nociceptivního, neuropatického nebo centrálního charakteru, se na celkových obtížích nemocného podílejí přibližně ze 70 %. Další významnou složkou pacientových obtíží jsou komplikace, související s diagnostikou, terapií a v neposlední řadě také s celkovým oslabením organismu onkologického pacienta.

Aplikace protinádorové léčby s sebou, vedle plejády známých nežádoucích účinků, může nést také méně známé obtíže, zahrnující parestezie nebo poruchy motoriky. Neurotoxické účinky chemoterapie totiž, mimo jiné, často zahrnují strukturální poruchy periferních nervů v důsledku ovlivnění iontových kanálů. Typicky neuropatická bolest se u pacienta projevuje především pálivou až elektrizující složkou s rychlým šířením podél nervových vláken.

Ověřené opioidy, bezpečná koanalgetika

Pro hodnocení míry subjektivních obtíží je v klinické praxi nejčastěji užívána škála od jedné do deseti. Ačkoli je vnímání bolesti pro každého pacienta zcela individuální záležitostí, napoví jeho hodnocení přibližný stupeň obtíží, a spolu s tím i optimální míru farmakologické intervence. Zatímco k tlumení mírnější bolesti postačí předepsání neopioidního analgetika, pro středně silnou a silnou bolest, se kterou onkologičtí pacienti nejčastěji přicházejí, je předepsání opioidů vhodnější variantou.

Užití neopioidních koanalgetik je indikováno zejména v případě neuropatické bolesti. Komplikaci v tomto postupu však mohou představovat nežádoucí účinky, zejména pak signifikantně zvýšené kardiovaskulární riziko. Vhodná je proto strategie předepsání co nejnižší účinné dávky po co nejkratší dobu a následné zhodnocení přínosu léčby v porovnání s možnými riziky. Pro zvýšení bezpečnosti terapie neopioidními analgetiky je také vhodné vyhnout se souběžnému podávání kortikoidů, antikoagulancií a antiagregancií. Kyselina acetylsalicylová je sice u některých diagnóz přínosným lékem, pro onkologické pacienty se ale, kvůli negativnímu vlivu na GIT, nehodí. Vhodnější je doplnění léčby o bazické pyrazolony nebo paracetamol, do maximální dávky 3 g/den, vzhledem k jeho možné hepatotoxicitě.

U onkologických pacientů s mírnou až středně silnou bolestí se osvědčila kombinace tramadolu 37,5 a 325 mg paracetamolu, přičemž tramadol by měl být dotitrován do celkové maximální dávky 400 mg za 24 hodin. Využitelná je také lokální léčba, aplikací 5% lidokainu 700 mg, a to zejména v případě postherpetické neuralgie, která představuje další z řady komplikací chemoterapeuticky léčených pacientů. Ke snížení senzorické funkce, prostřednictvím aktivace kožních nociceptorů, lze v indikovaných případech využít i osmiprocentní kapsaicin, jehož předepisování se však nachází výhradně v rukou algeziologů. Z tohoto důvodu je žádoucí, aby onkologové odesílali pacienty s chronickými bolestmi, nereagující na standardní analgetickou terapii, do specializovaných center.

Nalepit náplast, zkontrolovat účinek, požádat o radu

V poslední době je při léčbě silné bolesti stále častěji využíván tapentadol, což je silný opioid, antagonista mí-opioidních receptorů, a zároveň inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu. Původní indikací tohoto preparátu je sice nenádorová bolest, ale lze jej, při důsledné titraci, dobře využít i v případě obtíží nádorového charakteru. Prokazatelnou výhodu tapentadolu představuje zejména jeho dobrá tolerance, a to i u pacientů, kteří mají se snášením jiných opioidů problém.

Další variantou silného opioidního analgetika je buprenorfin, silný opioid ve formě transdermálních náplastí, který ovšem – vzhledem k parciálnímu agonismu – účinkuje pouze do dávky 70 μg. Pro úpravu požadované síly tohoto léčiva je doporučeno náplasti jednoduše stříhat, protože nízkodávkové formy dosud nejsou v ČR dostupné.

I u bolesti onkologického charakteru by měl lékař nad zvolenou kombinací analgetika a koanalgetika důsledně rozvažovat. Ne vždy je možné správně předvídat pacientovy reakce na léčbu. Jako vhodnější než překotné využívání opioidních farmak se, a to i u pacientů v terminálním stadiu nemoci, jeví konzultace s centrem pro léčbu bolesti, aby byla zachována maximální kvalita života nemocného při minimalizaci jeho klinických obtíží.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 11. pražském mezioborovém onkologickém kolokviu PragueONCO 2020 přednesla:
doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D.
Centrum pro léčbu bolesti KARIM, 1. LF UK a VFN v Praze