Boj o dva životy aneb léčba gynekologických malignit v těhotenství

V průběhu poslední dekády se signifikantní nárůst incidence a koincidence těhotenství a maligních onemocnění těší zvyšujícímu se zájmu odborné veřejnosti. Vzhledem k omezeným možnostem protinádorové terapie u těhotných žen vyžaduje tato problematika úzkou mezioborovou spolupráci gynekologa, onkogynekologa a mnoha dalších specialistů. Klíčovým faktorem pro zachování, či ukončení těhotenství onkologické pacientky je stanovení míry vlivu probíhající gravidity na vývoj nádorového onemocnění. I přes veškeré snahy o maximální zefektivnění léčby nemluví prognóza v řadě případů ve prospěch budoucích maminek. Ty však obvykle zaujmou k celé situaci velmi statečný postoj a často upřednostní zachování gravidity před samotnou léčbou, byť by jim mohla zachránit život.

V našich podmínkách patří k nejčastějším onkologickým onemocněním těhotných žen karcinom děložního hrdla, následovaný hematologickými malignitami a nádory prsu. Na diagnóze pacientky je do značné míry závislá také prognóza. Karcinomy děložního hrdla a ovarií jsou díky vyšší frekvenci ultrazvukových a cytologických vyšetření během těhotenství zpravidla diagnostikovány v časnějších stadiích. U malignit prsu je situace zcela odlišná, protože vlivem těhotenských změn dochází často k zamaskování prvotních příznaků, a pacientky tak nezřídka přicházejí s karcinomy ve značně pokročilém stadiu.

Terapie – chemoterapie?

Dříve bylo podávání chemoterapie budoucím rodičkám spíše výjimečnou záležitostí a docházelo k němu zpravidla v případech, kdy žena o svém těhotenství ještě nevěděla. Před započetím úmyslného systematického podávání chemoterapeutik gravidním ženám bylo nezbytné provedení celé řady preklinických testů, zabývajících se jednak možným transplacentárním přenosem, farmakokinetikou podávaných látek a v neposlední řadě také follow-upem u takto narozených dětí. Riziko, že se u nich, vlivem nedostatečné zralosti ledvin a jater, následky léčby s odstupem času projeví, se zdálo být velmi reálné. Výsledky posledních testů se však zdají být příznivé. Míra transplacentárního přenosu značně závisí na typu použitých cytostatik. Zatímco užití karboplatiny a cisplatiny vykazuje, při sledování na opičích modelech, téměř 50% přenos z matky na dítě, u jiných chemoterapeutik je tato míra signifikantně nižší.

Vítané i obávané těhotenské změny

V organismu budoucí rodičky dochází vlivem postupující gravidity k řadě změn, které mohou významným způsobem ovlivňovat rychlost distribuce a odbourávání léčiv, podávaných v rámci chemoterapie. Kromě změny jaterních a renálních funkcí dochází také ke zvýšení objemu extracelulární tekutiny o více než 50 %, což má za následek prodloužení doby expozice cytostatikům. Tyto, graviditou vyvolané, farmakokinetické změny mají bezprostřední účinek na koncentraci a distribuci podaných cytostatik. Podle souhrnných statistických údajů z několika evropských center byla u těhotných žen zjištěna nižší maximální koncentrace cytostatik než u žen, které těhotné nebyly. Gravidní pacientky rovněž vykazovaly podstatně nižší výskyt nežádoucích účinků chemoterapie, včetně alopecie, nauzey a projevů hepatotoxicity.

Nebezpečná léčba, nebo přijatelné riziko?

Při rozhodování o bezpečnosti použití chemoterapie u gravidních žen je nezbytné znát míru toxického účinku této léčby na organismus a životní funkce vyvíjejícího se plodu. Iniciálně by měla být ještě před podáním tohoto typu léčby provedena intrauterinní detekce anemie plodu. Tu lze provést pomocí jednoduchého ultrazvukového vyšetření, během kterého se využívá měření míry systolického tlaku v mozkových cévách plodu. V případě detekce anemie je přijatelnou možností odložení chemoterapie, upravení dávky naordinovaných cytostatik nebo, a to pouze v krajním případě, je-li stav nenarozeného dítěte vážný, zavedení intrauterinní transfuze.

Každý plod je před začátkem podávání chemoterapie rovněž podroben kardiologickému vyšetření, jež pomáhá určit míru zátěže, kterou pro něj bude léčba matky představovat. Prokazatelně závažnější a více sledovanou komplikací než možné poškození srdce plodu je neurotoxické působení užitých chemoterapeutik a vliv na psychomotorický vývoj vyvíjejícího se zárodku. Pro tyto účely bylo vypracováno více podrobných testů a neurologických vyšetření, včetně využití audiometrie a magnetické rezonance.

Chytré děti zdravých maminek

Podle posledních zjištění má nejvýznamnější dopad na výši IQ u těchto dětí termín porodu. V momentě, kdy se dítě narodí předčasně, dochází k prokazatelnému snižování jeho IQ, a to až o 2,5 bodu za týden. Cílem podávání chemoterapie gravidním ženám by proto mělo být její plánování do té míry, aby došlo k porodu v termínu, nikoli po podání kortikoidů na počátku 32. týdne. Pro bezpečnost dosud nenarozeného dítěte je rovněž nezbytné dodržení podmínky, aby porod proběhl minimálně po 3 týdnech od podání poslední chemoterapie. U narozených dětí je nezbytné jejich další sledování v tříletých intervalech a zhodnocení jejich dlouhodobého zdravotního stavu, včetně výskytu sekundárních malignit.

Nezbytným předpokladem úspěšnosti léčby je soustředění nemocných žen do specializovaných center, pravidelná monitorace matky i plodu a velmi důsledný přístup k podávání jakéhokoli typu podpůrné medikace. Zatímco užívání antimimetik a analgetik je v tomto ohledu téměř bezrizikové, opakované podávání kortikoidů může znamenat nebezpečí. Standardem v mnoha premedikacích je podávání dexametazonu a betametazonu, které však procházejí placentou, a pro tyto účely je proto vhodné nahradit je metylprednizolonem. Dosud byl za bezpečnou hranici pro podávání chemoterapie těhotným ženám považován počátek druhého trimestru, poslední výzkumy však doporučují až hranici 17. týdne, kdy je teratogenita signifikantně nižší, a vzrůstá tak naděje, že maminka i její nenarozené dítě absolvují celý léčebný proces bez úhony.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVI. jihočeských onkologických dnech 2019 v Českém Krumlově přednesl:
prof. MUDr. Michael Halaška, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze