Jaké jsou vyhlídky pacientek s de novo metastatickým karcinomem prsu?

Za de novo metastatický karcinom prsu (dnMBC) označujeme stav, kdy pacientka přichází poprvé na vyšetření již s nádorem, často rozšířeným i ve spádových uzlinách, ale také se vzdálenými metastázami v kostech a viscerálních orgánech, jako jsou játra nebo plíce. Statistická data z Národního onkologického registru (NOR) hovoří o tom, že incidence karcinomu prsu v České republice činí přibližně 8 000 nových případů ročně a mortalita tohoto onemocnění stále klesá. Snížení mortality je nepochybně významně ovlivněno screeningovými programy, které umožňují včasné odhalení většiny karcinomů prsu v časných stadiích, ale významnou roli hraje také intenzivní adjuvantní léčba. De novo metastatický karcinom prsu je diagnostikován přibližně 5 procentům pacientek, tento podíl zůstává v čase stabilní a při srovnání období 1989–1993 a 2014–2018 se jejich pětileté přežití prodlužuje. Prevalence dnMBC je nejvyšší u žen mladších 40 let, tedy u žen, které ještě neprocházejí pravidelným screeningem, a pak v nejstarší věkové kategorii nemocných. U mladších pacientek se nejčastěji vyskytují triple negativní a hormonálně pozitivní subtypy nádorů. Čím starší pacientka s metastázami je, tím se u ní zvyšuje pravděpodobnost hormonálně závislého subtypu nádoru.

Přestože jsou mladé ženy s dnMBC tou nejpostiženější skupinou, většina z nich netrpí žádnými závažnými komorbiditami, proto mohou být léčeny intenzivně, s čímž souvisí i jejich delší přežití. Vedle kauzální terapie je nezbytná i léčba symptomů, která se mění v závislosti na lokalizaci metastáz a pokročilosti onemocnění. Pro řadu pacientek je metastatický rozsev překvapením, protože jsou často asymptomatické a onemocnění ve svém věku nepředpokládají. Mnohdy je k lékaři přivedou až symptomy související s generalizací onemocnění, jako jsou dyspnoe, hepatomegalie, porucha koagulace nebo náhodně zjištěná odchylka jaterních enzymů. Mladými pacientkami s dnMBC se zabývala britská studie POSH, která porovnávala jejich celkové přežití s celkovým přežitím mladých nemocných s časným relapsem (do 12 měsíců). Studie zjistila, že pacientky s dnMBC jsou na tom z hlediska prognózy lépe než nemocné s časnou progresí. Pacientkám s pozdní progresí však již nemohou konkurovat.

Klasifikace a prognostické faktory

De novo metastatický karcinom prsu je značně heterogenní onemocnění, takže se logicky nabízí otázka, zda lze odhadnout prognózu pacientů s dnMBC. Novinkou posledních dvou let je stagingový systém publikovaný v roce 2022, který zpřesňuje prognostické odhady pro pacienty s metastatickým karcinomem prsu v době prvodiagnózy. Systém navrhla americká onkoložka Jennifer K. Plichta, která si povšimla souvislosti některých charakteristik nádoru prsu s celkovou prognózou a nemocné rozdělila podle pravděpodobnosti přežití do tří skupin. Ve skupině A činí medián přežití 46,5 měsíce, zatímco v nejméně příznivé skupině C pouze 13 měsíců (Plichta JK et al., Novel staging system for de novo metastatic breast cancer refines prognostic estimates. Ann Surg 2022;275:784–792). Platnost tohoto modelu byla potvrzena i na datech z reálné klinické praxe (Berg T et al., Development and methodological validation of a modified staging system for de novo metastatic breast cancer. JAMA Netw Open 2024;7:e242174).

Léčebné možnosti dnMBC

Otázka lokálního řešení dnMBC je stále diskutovaná a názory se opakovaně proměňují. Neplatí, že po stabilizaci choroby a dosažení úplné regrese metastáz pro zobrazovací vyšetření je rozumné zbavit se primárního nádoru. Karcinom prsu metastázuje odlišně než například kolorektální karcinom, a to převážně podle paralelního modelu. Primární nádor může obsahovat malé, zobrazovacím vyšetřením neodhalitelné buněčné metastázy. Podle reakce primárního nádoru v prsu, například v rámci neoadjuvantní léčby, lze odhadovat, zda se podařilo eradikovat i tuto populaci buněk. Současné doporučení tedy hovoří o tom, že lokoregionální terapie je indikována k prevenci lokální recidivy karcinomu prsu, ale na vzdálenou generalizaci buď nemá žádný vliv, nebo může mít dokonce vliv negativní.

Diagnostika a léčba pacientek s dnMBC se řídí podle doporučení ESMO (European Society for Medical Oncology) a jejím základem je systémová terapie indikovaná podle typu nádoru. Tato léčba se příliš neliší od nemocných, které progredovaly po primární léčbě. Pacientky s hormonálně dependentním nádorem mohou profitovat z léčby inhibitory CDK4/6 a díky rozvoji cílené anti-HER2 terapie se objevují nadějné vyhlídky na dlouhodobou kontrolu onemocnění i pro nemocné s HER2 pozitivním dnMBC, protože prodloužené podávání této léčby se ukazuje i jako účinná terapie vzdálených metastáz. Pokrok byl zaznamenán i v léčbě metastáz v mozku, které byly dříve považovány za konečnou fázi onemocnění. Mění se také dosavadní léčebné paradigma, umožňující pokusit se o lokální léčbu mozkových metastáz a pokračovat v téže anti-HER2 léčbě, takže se rozšiřují léčebné možnosti a zlepšuje se prognóza přežití nemocných s mozkovými metastázami. Pacientky s triple negativním karcinomem prsu mají nejhorší prognózu. Naděje se upírá k léčivům ve formě konjugátů protilátka-lék. Samozřejmostí je i terapie symptomů způsobených nádorem a jeho léčbou.

Stále nevyléčitelné onemocnění

De novo metastatický karcinom prsu stále zůstává vzácnou, avšak závažnou diagnózou, jejíž podíl na nově diagnostikovaných metastatických karcinomech prsu zůstává neměnný. Pětileté přežití se odhaduje na 20–40 % a závisí především na přítomnosti hormonálních a HER2 receptorů, které celkové přežití zlepšují. Onemocnění zůstává nevyléčitelné, i když se neustále objevují nové inovativní léčebné možnosti, ale úhrada zdravotními pojišťovnami často představuje překážku jejich dostupnosti. Přesto pacientky s dnMBC neztrácejí naději na dlouhodobé přežití a v budoucnu možná i dosažení dlouhodobé remise.

(red)