Léčba HR+/HER2– mBC u pacientky v pokročilém věku – kazuistika z praxe

Čím vyšší je věk pacienta, tím vyšší je riziko komorbidit a horšího celkového klinického stavu. Jak efektivně a bezpečně léčit metastatické tumory prsu (mBC) u nemocných v pokročilém věku? Možný přístup k terapii popsal na příkladu pětaosmdesátileté pacientky s HR+/HER2– tumorem v kombinaci s kardiovaskulární a neurologickou komorbiditou Paul Cottu, MD, MSc, z Institut Curie v Paříži.

Hlavní roli v kazuistice dnes hraje pětaosmdesátiletá pacientka, vdova, bývalá učitelka, u níž byla diagnóza karcinomu prsu (BC) poprvé stanovena v říjnu 2020. Nemocná se v té době léčila s hypertenzí, kvůli které užívala kombinaci perindoprilu a bisoprololu, a s lehkou hypercholesterolemií, řešenou fluvastatinem. Vykazovala také známky lehké Alzheimerovy nemoci; ta ale zatím dle názoru ošetřující neuroložky nevyžadovala farmakologickou léčbu. „Při první návštěvě byl patrný retrahovaný tumor pravého prsu, klinicky bylo určeno stadium cT4c, Cn0, performance status 0, pacientka byla fyzicky na svůj věk a další diagnózy v pořádku,“ říká P. Cottu na úvod.

Biopsií tumoru byly zjištěny následující charakteristiky – ILC, ER Allred 8, PgR Allred 7, HER2 0, Ki67 15 %, poměrně nízká infiltrace lymfocyty (TILs) 10 %, E-kadherin (E-Cadh) negativní. Laboratorně byl zjištěn normální krevní obraz i iontogram, v pořádku byla i kalcémie, fosfatémie a hladina kreatininu. Hodnota tumor markeru CA 15-3 byla vstupně 592, tedy vysoká. „CT vyšetření prokázalo přítomnost metastázy v lymfatické uzlině, která nebyla při klinickém hodnocení hmatná, a několik metastáz v kostech,“ popisuje P. Cottu.

Komorbidity u onkologických pacientů mohou komplikovat léčbu

Jak přistupovat k léčbě takovéto nemocné? Je třeba si uvědomit, že preexistující komorbidity jsou u pacientů s onkologickými diagnózami – zvláště u těch ve vyšším věku – časté a jsou spojeny s kratším přežitím a vyšším množstvím komplikací. Zejména postižení kardiovaskulárního systému, ledvin nebo zhoršení funkce jater může závažně snížit schopnost pacientky zvládat terapii; zmíněné choroby mohou vést také ke zvýšení toxicity nebo rezistenci na některá léčiva. Kvůli obavám lékařů, že komorbidity povedou k horšímu snášení či snížení efektivity léčby, mnoho pacientů v horším klinickém stavu vůbec protinádorovou léčbu neobdrží, i když by jim mohla prodloužit život.

Takže co tedy dělat? Pokoušet se o chirurgický výkon, podat endokrinní terapii (ET), kombinaci ET a inhibitorů CDK4/6 (CDK4/6i), nebo v první linii zvolit chemoterapii? „Ze studií nejlépe vychází kombinace endokrinní terapie a CDK4/6i. Výsledky ukazují, že CDK4/6i palbociklib (PAL) má příznivý vliv na délku doby do progrese (PFS) bez ohledu na preexistující komorbidity nemocných,“ vysvětluje P. Cottu.

Z hlediska efektivity je tedy vhodné zvolit ET a PAL. Jak je na tom ale tato léčba s toxicitou, která může být pro starší křehké pacientky zvýšená? „Bezpečnostní profil PAL je dobře známý a ani u nemocných s komorbiditami, ať už jde o muskuloskeletální, gastrointestinální, metabolické či kardiovaskulární komplikace, nevykazuje zásadní změny,“ konstatuje P. Cottu. Nejvýznamnějším nežádoucím účinkem léčby PAL je neutropenie; ta je však dobře řešitelná snížením dávky léčiva.

Věk neovlivňuje efektivitu léčby CDK4/6i

Poolovaná FDA metaanalýza zjišťující PFS s použitím CDK4/6i u postmenopauzálních pacientek s HR+/HER2– mBC zkoumala také rozdíl efektivity CDK4/6i + ET v závislosti na věku nemocných – mezním věkem bylo 70 let. Do této práce byla zahrnuta data ze studií PALOMA-2, MONALEESA-2 a MONARCH-3. Z celkem 1 827 pacientek bylo 1 105 léčeno kombinovanou terapií ET + CDK4/6i. „Bylo zcela zjevné, že zlepšení PFS při použití CDK4/6i je v podstatě totožné u pacientek vyššího i nižšího věku – dokonce došlo k prodloužení PFS u věkové skupiny nad 75 let,“ ukazuje P. Cottu.

Prodloužení života je sice dobře měřitelnou veličinou, jak jsou na tom ale pacientky s jeho kvalitou? Prospektivní práce POLARIS, která byla provedena na území USA a Kanady a zahrnovala data 1 242 pacientek s HR+/HER2– pokročilým BC (aBC), léčených PAL + ET, ukázala, že poměrně dobře. Pomocí dotazníkových šetření v této práci (Mean Global QoL, ADL, skóre G8) bylo u pacientek starších 70 let zjištěno, že po 12 měsících terapie dochází ke zlepšení kvality života oproti stavu při začátku léčby. „Podání PAL tedy v žádném případě ani u pacientek ve vysokém věku nevede ke zhoršení kvality života,“ zdůrazňuje P. Cottu.

Tento fakt potvrzují i výsledky z klinické praxe. Studie PALOMAGE, původem z Francie, v níž byly pacientky s HR+/HER2– aBC starší 70 let léčeny kombinací PAL + aromatázový inhibitor (AI) nebo PAL + fulvestrant (FUL), prokázala, že geriatrické faktory nebo fragilita nemocných neovlivňují bezpečnost ani efektivitu léčby. „V praxi je PAL obecně dobře snášen i u starších a fragilních pacientů – i u těch s horším performance status a vyšším množstvím komorbidit,“ říká P. Cottu.

PAL je dobře snášen i ve vyšším věku a nesnižuje kvalitu života

Pacientka z úvodní kazuistiky tedy nakonec CDK4/6i obdržela také, konkrétně kombinaci letrozolu (LET) a PAL v dávce 100 mg v režimu tři týdny léčba / jeden týden pauza. „Denosumab nebyl doporučen, protože pacientka nebyla kvůli kostním metastázám ohrožena akutními potížemi a současně měla špatný stav dentice,“ vysvětluje P. Cottu.

Při léčbě PAL došlo u nemocné k neutropenii grade 2, která ale nebyla důvodem ke snížení dávky léčby – PAL byl tedy nadále podáván ve stejné dávce jako na začátku. „Po dvou měsících jsme provedli reevaluaci tumoru. Pozorovali jsme výrazný efekt na metastázy v lymfatických uzlinách a velmi dobrou metabolickou odpověď kostí,“ ukazuje P. Cottu. Laboratorně však byla prokázána neutropenie grade 3, proto bylo nakonec přistoupeno ke snížení dávky PAL na 75 mg.

Snižování dávek PAL je u pacientek starších 70 let oproti těm mladším o něco častější, což ukazují i data ze studie MD Anderson Cancer Centre Study. „Snižování dávek nebo jejich dočasné odkládání však nevede v případě těchto starších pacientek k poklesu efektivity léčby. PFS bylo v této studii dokonce lepší u pacientek nad 70 let, které měly častěji nižší dávku. Důležité zřejmě je, aby byla dávka stabilní, kontinuální, ale v té výši, která pacientce vyhovuje a nezpůsobuje zásadní nežádoucí účinky,“ upozorňuje P. Cottu.

PAL je v současné době k dostání ve formě kapslí nebo tablet, obvyklá počáteční dávka je 125 mg denně, v případě nutnosti se snižuje na 100 mg, poté až na 75 mg. Pokud by bylo třeba dalšího snížení, je vhodnější léčbu PAL přerušit. „V případě naší nemocné léčba PAL pokračovala, opakovaně byly prováděny neurologické a geriatrické evaluace stavu. Během terapie nedošlo k progresi Alzheimerovy nemoci, výsledky skóre ADL i IADL byly stabilní, MMS se zlepšilo ze 17/30 na 20/30,“ popisuje P. Cottu.

Po téměř dvou letech léčby je u pacientky stále patrná velmi dobrá odpověď v oblasti lymfatických uzlin, uspokojivý je i efekt na kostní metabolismus. Kostní metastázy se během dvou let staly o něco více sklerotickými, což je obvykle považováno za dobrou známku. „V současné době nedochází ke zhoršení krevního obrazu ani k rozvoji závažné neutropenie, takže v léčbě PAL můžeme dále pokračovat,“ uzavírá P. Cottu.

(red)