Léčba metastatického HR+/HER2– tumoru prsu – kazuistika z praxe

Po adjuvantní léčbě karcinomu prsu nemusí být vždy vyhráno – fakt, o němž se nemluví snadno. V dnešní době však i v případě, že dojde po nějaké době k rozvoji metastáz, existují možnosti účinné léčby, díky níž dochází nejen k prodloužení života pacientek, ale i ke zlepšení jeho kvality. Nad příkladem z praxe hovořila o léčbě HR+/HER2– metastatického karcinomu prsu (mBC) Prof. Dr. med. Nadia Harbeck, PhD, z Brustzentrum und Onkologische Tagesklinik der Frauenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität v Mnichově.

Pacientce, která je „hlavní hrdinkou“ dnešní kazuistiky, byl karcinom prsu diagnostikován v roce 2010. Šlo o solitární tumor v levém prsu, pT1c pN1 (1/3 sn), grade 2. Tumor vykazoval výraznou HR+ pozitivitu (konkrétně ER 100 %, PR 20 %), HER2 status byl označen jako 1+, Ki67 15 %. Pacientka nemá v rodinné anamnéze onkologická onemocnění. Nemocná podstoupila parciální mastektomii s odstraněním sentinelové uzliny, následně absolvovala radioterapii. Dále byla léčena čtyřmi cykly chemoterapie – kombinací docetaxelu a cyklofosfamidu (tzv. režim TC). Jelikož šlo o perimenopauzální nemocnou, následovala pětiletá léčba tamoxifenem (TAM).

„Pacientka se k nám vrátila v roce 2018 kvůli bolestem zad, tehdy jí bylo 55 let. CT odhalilo několik osteoplastických kostních metastáz v lumbální páteři. Protože metastázy nevedly ke zvýšenému riziku fraktur, radioterapii jsme neindikovali. Viscerální metastázy nebyly prokázány, laboratoř prokázala zvýšení CA 15-3,“ uvádí N. Harbeck. Rozhodování o následné léčbě spadalo do gesce multidisciplinárního týmu. Jaká léčba byla zvolena? Šlo přece jen o pacientku, u níž od iniciální diagnózy uplynul poměrně značně dlouhý časový interval. Jakým způsobem to ovlivnilo výběr léčiv? A je před definitivním rozhodnutím nejdříve nutné provést další vyšetření, zejména ve formě molekulární analýzy (například stanovení germinální mutace BRCA, testování na mutaci PIK3CA)?

„Při léčbě jsme se pochopitelně odrazili od ESMO Guidelines, které v prvoliniové terapii metastatického karcinomu prsu doporučují použití inhibitoru CDK4/6 (CDK4/6i) v kombinaci s endokrinní terapií – jediný důvod, proč nepřistoupit k této možnosti a podat chemoterapii, je akutní riziko selhání orgánů, což nebyl tento případ. Naší pacientce byl tedy předepsán palbociklib (PAL) + letrozol (LET). Jelikož šlo o kostní metastázy, užívala nemocná i zoledronát (ZOL),“ popisuje N. Harbeck.

V současné době není doporučováno použití samostatné endokrinní terapie – tento postup je založen na výsledcích mnoha studií, mezi něž se řadí například PALOMA-2 či PALOMA-3. „Vzpomínám si, že když se s CDK4/6i začínalo, přístup některých lékařů byl značně skeptický. Říkali, že jsou to dobré léky pro případ viscerálních metastáz, nebo pro pacientky s velkou masou tumoru, ale asymptomatickým nemocným s kostními metastázami bude stačit endokrinní terapie, že snad není třeba je trápit kombinacemi. My však víme, že použití CDK4/6i vede k signifikantnímu benefitu v délce doby do progrese (PFS) bez ohledu na velkou masu tumoru, dobu od iniciální diagnózy či přítomnost viscerálních metastáz – efektivita palbociklibu je zkrátka prokázána,“ konstatuje N. Harbeck.

PAL vykazuje také velmi nízkou toxicitu. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem je neutropenie, která je však snadno řešitelná pomocí snížení dávky léčiva. Účinnost léčby není ovlivněna ani předchozí chemoterapií. „Kvalita života je při léčbě CDK4/6i zachována, nedochází k jejímu zhoršení jako například u chemoterapie. Je však jasné, že pokud jde o pacientku v dobrém stavu, jak to bývá v prvoliniových studiích, nebude pozorovatelné ani zásadní zlepšení kvality života,“ říká N. Harbeck.

Jak to ale dopadlo s pacientkou z úvodní kazuistiky? „Vedla si velmi dobře. Restaging po čtyřech měsících odhalil regresi metastáz. Museli jsme přistoupit ke snížení dávky PAL z důvodu neutropenie grade 3 ve druhém cyklu léčby, ale jinak bylo vše v pořádku. V současné době u pacientky po dvou cyklech léčby monitorujeme hladiny CA 15-3, které po léčbě poklesly, pacientka nadále užívá zoledronát ve dvanáctitýdenním režimu, restaging probíhá jednou ročně,“ ukazuje N. Harbeck.

Pacientky léčené CDK4/6i často více než délka PFS zajímá celkové přežití (OS). „Některé nemocné k nám chodily velmi informované a řešily, že pro PAL ještě nejsou data ohledně OS, zatímco u jiných CDK4/6i už tehdy byla. Mezi těmito pacientkami byla i ta z naší kazuistiky. Řekla jsem jí, že když je téměř tři roky s léčbou PAL téměř bez nežádoucích účinků a nedochází k progresi, není změna CDK4/6i vhodná – aneb proč bychom měli měnit vítězný tým,“ usmívá se N. Harbeck. Jiná situace je samozřejmě v případě, že je u pacientky prokázána rezistence na endokrinní terapii.

Důraz na kvalitu života je v léčbě onkologických pacientů zásadní, mnoho pacientek však nechce opakovaně vyplňovat dotazníky, pokud se cítí dobře. „Dobrou pomůckou je digitální pacientský deník CANKADO, který jsme hojně využívali během pandemie COVID-19. Systém je určen k tomu, aby pomohl pacientce připravit se na návštěvu lékaře – tento interaktivní systém by měl usnadnit komunikaci,“ popisuje N. Harbeck. Dopady používání CANKADO zkoumala práce PRECYCLE. „Ukázalo se, že systém, který doporučí návštěvu lékaře, pokud dle odpovědí pacientky zaznamená možný plíživý rozvoj problému, vede ke snížení počtu nežádoucích příhod,“ konstatuje N. Harbeck.

CDK4/6i jsou v kombinaci s endokrinní terapií zlatým standardem prvoliniové léčby HR+/HER2– mBC; jedinou výjimkou je situace, kdy je pacientka v riziku akutního selhání orgánů vlivem metastáz, pak je třeba podat chemoterapii. PAL představuje velmi dobrý lék, který se hodí pro pacientky s dřívější dobrou odpovědí na endokrinní terapii, například i pro nemocné, u nichž od iniciální diagnózy uplynula dlouhá doba. Toxicita léčby PAL je nízká, jediný závažný nežádoucí účinek – neutropenie – je dobře řešitelná snížením dávky. „Nástroje eHealth, jako je například. CANKADO, umožňují zlepšit komunikaci lékařů a pacientek a vedou k možnosti snížit četnost návštěv zdravotnického zařízení,“ uzavírá N. Harbeck.

(red)