Léčba nemocných s HR+ metastatickým karcinomem prsu v reálné klinické praxi

Komentář ke zkušenostem s používáním inhibitorů CDK4/6 v reálné praxi a k výsledkům retrospektivní observační analýzy P-REALITY z databáze Flatiron připravila doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MBA, přednostka Onkologické kliniky 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, vedoucí Komplexního onkologického centra FNKV. Text Pokroky v léčbě HER2– pokročilých nádorů prsu: možnosti se rozšiřují, který se stal zdrojem pro tento komentář, si můžete přečíst zde.

Klinická praxe přináší nesmírně cenná data

Hormonální léčba je u pacientů a pacientek s metastatickým hormonálně pozitivním (HR+) karcinomem prsu indikována vždy, pokud není třeba dosáhnout okamžité odpovědi u symptomatického onemocnění. Inhibitory cyklin dependentních kináz 4 a 6 (inhibitory CDK4/6) v kombinaci s endokrinní terapií jsou již v současnosti považovány za standard léčby. Ve srovnání se samotnou hormonální léčbou má tato kombinace za následek vyšší míru odpovědi, delší přežití bez progrese a celkové přežití při zachování nebo zlepšení kvality života. Inhibitory CDK4/6 lze kombinovat s inhibitorem aromatázy nebo s fulvestrantem u de novo nebo recidivujícího metastazujícího karcinomu prsu, v první, druhé nebo další linii a u premenopauzálních a postmenopauzálních žen.

Data z klinických studií jsou nepochybně zásadní pro zavedení nového léku do klinické praxe. Na druhou stranu se klinická praxe trochu liší od velmi přísně vedených a monitorovaných klinických studií. Už samotné zařazování nových pacientek do studií je, ať chceme nebo ne, zatíženo selekčním bias. Důvodem mohou být komorbidity, compliance, výkonnostní stav i věk, vzdálenost od centra apod. Proto jsou pro nás nesmírně cenná i data z reálné klinické praxe (RWD). Pravděpodobnost podání kombinace inhibitorů CDK4/6 a endokrinní terapie (v porovnání s endokrinní terapií samotnou) byla v reálné klinické praxi nižší u starších pacientek, s horším výkonnostním stavem, a naopak vyšší, pokud měly metastázy i mimo skelet.

Observační analýza P-REALITY: klinický výzkum vs. skutečnost

Mezi velmi zajímavé patří i retrospektivní observační analýza P-REALITY z databáze Flatiron z USA. Primárním cílem uvedené analýzy bylo přežití bez progrese (PFS). Medián rwPFS byl významně delší u pacientek, které dostávaly palbociklib a letrozol, ve srovnání se samotným letrozolem. Signifikantně lepší bylo i celkové přežití.

Efektivita palbociklibu byla zkoumána také u starších žen v reálné klinické praxi. Opět v databázi Flatiron u žen s mediánem věku 74 let byl potvrzen signifikantně lepší rwPFS i OS. Například ve studii PALOMA-2 asi dvě třetiny pacientek byly mladší než 65 let. Retrospektivní soubor ze 14 center z Velké Británie (National Health Service Trusts – NHS Trusts), ve kterém byl medián věku dokonce 78 let, klinický benefit a lepší PFS s přidáním palbociklibu také potvrdil. U starších žen se nejvíce obáváme toxicity léčby. Data z reálné klinické praxe z Francie u těchto žen neukazují na větší nebo závažnější nežádoucí účinky kombinované léčby, než jaké známe ze studií.

S vědomím všech úskalí můžeme považovat sběr dat v reálné klinické praxi a jejich interpretaci za prokazatelnou reálnou klinickou hodnotu nového léku či postupu, neboť jsou v něm zahrnuty větší soubory parametrů, respektive situací, než v klinických studiích.