Mýt, či nemýt? Péče o pokožku pacienta během radioterapie

Více než 80 % onkologických pacientů má nežádoucí účinky postihující kůži, které se vyskytují u všech onkologických diagnóz a modalit protinádorové terapie včetně chirurgické léčby, po níž často vídáme lymfedémy. „Kůže je zrcadlem do duše, odráží nejen stav vnitřních orgánů, ale také emoční naladění člověka, což samozřejmě platí nejen pro dermatologické pacienty. Mnoho nemocných mi řeklo, že do určité doby není onkologické onemocnění vidět, ale v okamžiku, kdy se objeví změny na kůži, vzniká určité stigma,“ sdělila svoji zkušenost M. Nováková.

Specifika kožních komplikací radioterapie

Klinické studie uvádějí, že komplikace po radioterapii jsou častější u žen, u nádorů prsu a u dlouhodobé onkologické léčby. Nejvíce negativně ovlivňuje kvalitu života tzv. hand-foot syndrom neboli palmoplantární erytrodysestezie, bez ohledu na typ onkologické léčby. I s důrazem na ovlivnění kvality života M. Nováková zdůrazňuje nutnost multioborové spolupráce onkologa a dermatologa: „Onkolog je ten, kdo řeší kožní komplikace jako první, ale ve složitějších případech je vhodné přizvat do týmu i dermatologa, protože ne vždy jde o kožní komplikace následkem onkologické léčby. Může jít o novou kožní chorobu, která může být s touto komplikací zaměněna.“

Dermatitida indukovaná radiací (RID) se vyvine přibližně u 95 % pacientů během radioterapie nebo po ní. Nejčastější je u pacientů s nádory prsu, hlavy, krku, konečníku a vulvy. Dělíme ji na akutní, která se obvykle rozvíjí průměrně během 17 dnů, a chronickou, která vzniká v průběhu dnů až měsíců. I pro dermatology bývá někdy RID a její léčba velkou výzvou, obzvláště v obtížně léčitelných lokalitách. Jednou z jejích komplikací je poikiloderma Civatte provázené atrofií kůže, červenohnědou hyperpigmentací a teleangiektáziemi. V průběhu času hrozí také vznik nemelanomových kožních nádorů, například spinaliomů. Pacientky s nádorem prsu, respektive s radioterapií na oblast prsu a hrudní stěny, jsou také ohroženy zvýšeným výskytem maligního melanomu a hemangiosarkomu.

Patogeneze RID je složitý proces, na kterém se podílí mnoho faktorů. Postupně dochází k expresi genů regulujících apoptózu, ke změnám růstových faktorů, poškození epiteliálních buněk a podkožních cév. Uvolňuje se histamin, dilatují se kapiláry, což vede k úniku erytrocytů a leukocytů do dermis. Dále dochází ke změnám dělení, diferenciace a zrání keratinocytů ve stratum basale. Výsledkem jsou suché či vlhké deskvamace, popřípadě tvorba vředů a nekróz. „Tyto příznaky provází svědění, pálení a bolest, což je pro nemocného fyzicky i psychicky značně obtěžující,“ konstatovala M. Nováková a dodala: „Radiodermatitida může být někdy diferenciálně diagnostickým oříškem i pro dermatologa. Vídáme třeba pacienty se zarudnutím a drobnými puchýřky v pásu, takže je nutné zvažovat i souběh herpetické dermatitidy a dermatitidy indukované radiací.“

Rizikové faktory RID dělíme na vnější a vnitřní. Je nutno je uvážit ještě před započetím radioterapie. Mezi vnější faktory patří především celková denní dávka záření a rozsah ozařované oblasti. Dále je nutné vzít v úvahu léky s radiosenzibilizačním účinkem, jako je konkomitantní chemoterapie nebo cetuximab. Mezi vnitřní faktory patří především věk, fototyp pokožky, kožní záhyby v ozařované oblasti, v případě karcinomu prsu i velikost prsu, hormonální a výživový stav pacienta, kouření, konzumace alkoholu, přítomnost komorbidit a předchozí poškození kůže.

Dermatitida indukovaná radiací je klasifikována celkem 5 stupni dle RTOG, přičemž při stupni 0 nejsou změny na kůži viditelné, i když mohou být přítomny subjektivní symptomy. Při stupni 4 dochází k ulceraci, krvácení a nekróze.

Praktické tipy dermatologa: mytí a hydratace

Doporučení, jak pečovat o pokožku nemocných po radioterapii, najdeme v publikaci několika českých odborných společností z roku 2021 s názvem Doporučení pro preventivní a léčebnou péči o kůži pacientů podstupujících radioterapii a také v zahraničních materiálech. Pojďme se však zaměřit na zkušenosti M. Novákové z klinické praxe. Ta poznamenala, že žádný kouzelný přípravek neexistuje, a vždy se najde malá skupina pacientů, kterým určitá péče nevyhovuje. Důležité jsou především všeobecné tipy a edukace pacienta. „V běžné onkologické nebo dermatologické ambulanci mnohdy nemáme dostatek času na pacienty, přestože edukace je zásadní. Často k nám doputují pacienti, kteří vůbec netuší, že nějaké komplikace mohou mít. Tato jejich nevědomost nám hodně komplikuje léčbu,“ tvrdí M. Nováková. „V našem zařízení to řešíme tak, že máme speciální dermatologickou sestru, která se věnuje péči o onkologické pacienty, a kontroly se plánují tak, aby následovaly hned po vyšetření na onkologii,“ upřesňuje.

Hodně diskutované téma, a to nejen u onkologických pacientů, je mytí kůže. „Rozhodně zastáváme názor, že kůži je třeba mýt, a to vodou bez mýdla nebo dermatologickým mýdlem s pH blízkým 5, bez obsahu dráždivých látek a parfemace.“ Doporučujeme sprchovat se každý den, protože se z kůže odlučují odumřelé buňky, které brání hojení,“ říká M. Nováková. Ještě před začátkem onkologické léčby je třeba začít s hydratací pokožky a pokračovat i během ní, protože se zlepšuje kožní bariéra. Pacient by měl 1–5krát denně používat nekomedogenní hydratační krémy bez parfemace a lanolinu, nejlépe po ozáření. Tři hodiny před ozařováním by se měl pacient vyhnout aplikaci na ozařovanou oblast, aby se zabránilo bolusovému efektu záření.

Není pravda, že by přírodní produkty byly vždy tou nejlepší volbou. Pacienti chtějí co nejšetrnější péči, což akceptujeme, na druhou stranu nemáme žádné důkazy, že přírodní přípravky jsou lepší než syntetické, naopak mohou často alergizovat. Pokud je kůže v pořádku, heřmánek a řepík pomáhají hojit, ale u specifických kožních problémů musíme být obezřetní. Ve studiích se jako problematické látky jeví například kokosový a olivový olej i bambucké máslo, navíc intenzivní hydrataci nezajistí. V klinické praxi dáváme přednost produktům, které byly testovány na onkologických pacientech a jsou dobře tolerovány, což jsou například přípravky firmy La Roche-Posay.

Praktické tipy dermatologa: klinický management

• Nejnovější studie potvrdily, že u onkologických pacientů má použití topických kortikoidů smysl při prevenci těžších forem RID, například mometazon-furoátu nebo silnějšího betametazon-dipropionátu. Pacient by však měl být dobře poučen, jak s nimi zacházet – tedy aplikovat je pouze po krátkou dobu a s co nejmenší intenzitou v intervalu dvakrát denně, jednou denně, obden, a teprve poté je postupně vysazovat. Náhlé ukončení léčby kortikoidy může vést k rebound fenoménu.
• Výskyt akutní RID snižují materiály pro vlhké hojení, například pěnová krytí na bázi měkkého silikonu (Mepitel Film), i když je jejich aplikace časově náročná. Tyto materiály by se měly aplikovat již několik dní před začátkem radioterapie, a protože jsou voděodolné, mohou zůstat na kůži po celou dobu léčby, dokonce i dva týdny po ukončení ozařování.
• Důležitá je také fotoprotekce ozařované oblasti před slunečním UVA a UVB zářením, ideálně ochranným krémem s SPF 50+. Takto se bráníme dalšímu podráždění pokožky. M. Nováková nutnost ochrany před sluncem opakovaně zmínila s tím, že jakákoliv fotoprotekce je lepší než žádná. Klíčové je však správné použití a dávkování, přičemž zásadou je fotoprotekcí rozhodně nešetřit. Tubu krému o obsahu 200 ml by měla dospělá osoba spotřebovat již za 2 až 3 dny.
• Pokud jde o oblečení, je vhodné nosit volné a prodyšné oděvy z přírodních materiálů, nejlépe z bavlny. Pacientkám doporučujeme, aby nosily podprsenky bez krajek a kostic a vyhnuly se syntetickým materiálům. Popřípadě aby podprsenku nenosily vůbec.
• Dále se doporučuje používat elektrický holicí strojek a vyvarovat se aplikace balzámu po holení. Ženy by v podpaží neměly používat deodoranty, antiperspiranty ani parfémy. Na ozařovanou oblast by neměly být aplikovány náplasti, protože mohou vyvolávat kontaktní dermatitidu. Dále se doporučuje nenosit přes rameno těžká břemena a kabelky a vyvarovat se poranění kůže. Negativní vliv na kůži může mít i vyšší teplota v saunách a vířivkách a změna teplot v některých exotických destinacích.

V přednášce M. Nováková zdůraznila, že i onkolog může výrazně pozitivně ovlivnit kvalitu života pacienta, pokud ho včas poučí o možných kožních komplikacích spojených s radioterapií, poskytne mu základní doporučení pro péči o pokožku a v případě potíží jej včas odešle ke kolegům na dermatologii. Takový přístup nejen zlepšuje výsledky léčby, ale také posiluje pacientovu důvěru a zvyšuje jeho šanci na lepší zvládání nežádoucích účinků.

Redakčně zpracováno ze sdělení „Péče o pokožku po radioterapii“, které na 8. ročníku multioborové odborné konference Mamární diagnostika v červnu 2024 v Praze přednesla:
MUDr. Michaela Nováková
Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Bulovka a Dermatovenerologická ambulance IKEM v Praze