Pohyb léčí aneb jak fyzická aktivita zvyšuje kvalitu života onkologických pacientek

Pohybová aktivita přiměřené intenzity a druhu je bezpečná i pro pacientky podstupující onkologickou léčbu a má prokazatelně pozitivní vliv na kvalitu jejich života. U nemocných s metastatickými karcinomy prsu (MBC) působí příznivě na zvýšení kondice a prodlužuje jejich život – zvláště v podskupině pacientek s HER2+ tumory. Praktickou zkušenost s pohybovou aktivitou u nemocných s MBC přináší pilotní program Onko-FIT, který vznikl ve spolupráci III. interní kliniky a Onkologické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Přestože je možné, zásluhou moderní onkologické léčby karcinomu prsu (BC), dosáhnout u celé řady pacientek remise, její použití s sebou přináší mnoho nežádoucích efektů. Ať už jde o únavu, depresi, poruchy spánku, nárůst hmotnosti, zvýšení kardiovaskulárního (KV) rizika, rozvoj lymfedému, ztrátu svalové síly či pokles mobility kloubů – všechny tyto nechtěné účinky vedou ke snížení kvality života. A se všemi z nich může pomoci pravidelná pohybová aktivita.

Pohybová aktivita má velmi příznivý vliv na zvýšení kondice nemocných, pozitivně ovlivňuje i jejich psychiku a vede dokonce k celkovému prodloužení života – především v souvislosti se snížením rizika rozvoje metabolických a KV onemocnění. Pohybová aktivita samozřejmě působí preventivně také proti rozvoji nadváhy, přičemž nadváha a obezita jsou spojeny se zvýšeným rizikem vzniku BC, především estrogen-pozitivního (ER+), s jeho horší prognózou a vyšším rizikem recidivy (u ER–/HER2+ karcinomu zvyšuje obezita pravděpodobnost rozvoje vzdálených metastáz).

Pohybem proti proinflamatorním drahám

Jako „živná půda“ pro rozvoj BC může dle některých studií sloužit i zvýšená hladina inzulinu a inzulinová rezistence. Inzulin aktivuje přes MAPK a PI3K procesy, které vedou ke zvýšené invazivitě, angiogenezi a k poklesu apoptózy. Hyperinzulinemie zvyšuje i syntézu a aktivitu IGF-1, který taktéž podporuje proliferaci buněk a tlumí jejich apoptózu. Inzulin i IGF-1 stimulují též aktivitu aromatázy a vedou tak k vyšší produkci estrogenů.

Tuková tkáň není jen jakýmsi zásobníkem nespotřebované energie. Jde o metabolicky aktivní tkáň, která produkuje celou řadu hormonů a cytokinů. Při hypertrofii tukových buněk dochází ke zvýšené produkci prozánětlivých faktorů, a tedy rozvoji subklinického chronického zánětu, který je sám o sobě rizikovým faktorem pro vznik tumorů.

Jedním z působků tvořených v oblasti tukové tkáně je adiponektin, jehož funkce je veskrze pozitivní a ochranná, působí protizánětlivě, má příznivý efekt na homeostázu a metabolické děje. U obézních osob dochází k jeho snížení a jeho snížená hladina vede k vyššímu riziku rozvoje a progrese nádoru.

Proti adiponektinu stojí u obézních osob obvykle zvýšený leptin, který má naopak prozánětlivé, proangiogenní a mitogenní účinky a jeho nadbytek tak vede k horší prognóze nádorových onemocnění. S BMI pozitivně koreluje i hladina estrogenů – u postmenopauzálních žen je dokonce tuková tkáň hlavním zdrojem těchto hormonů v těle. Obezita se tak může podílet i na rozvoji BC s ER+.

Jedinci s vyšší tělesnou hmotností produkují i více TNF-alfa (tumor necrosis faktor alfa), který podporuje prakticky všechny fáze kancerogeneze. Hypertrofická tuková tkáň ve větší míře secernuje také interleukin 6 (IL-6) spojený s vyšší agresivitou nádorových onemocnění a interleukin 1 (IL-1), který vede ke snížení produkce adiponektinu a naopak zvýšení sekrece leptinu. Jejich role již byla popsána výše.

Je obecně známo, že role svalové tkáně je v základním slova smyslu poněkud dynamičtější než role tkáně tukové. Kromě schopnosti se kontrahovat a zajišťovat tak pohyb však svaly produkují celou řadu tzv. myokinů, působků, které mají vliv na metabolismus glukózy, jsou většinou protizánětlivé a některé z nich (například irisin) jsou spojovány i s nižším rizikem výskytu různých typů nádorů. Právě proto je velmi žádoucí u onkologicky nemocných zvyšovat zdatnost a především množství svalové hmoty.

Studie potvrzují prodloužení OS pomocí pohybové aktivity

U osob provozujících silový trénink dochází k modulaci cytokinové produkce přes genovou expresi. Zvýšená fyzická aktivita přináší redukci systémové inflamace cestou zvýšení antiinflamatorní sekrece adipokinu a poklesu sekrece proinflamatorního leptinu (DeBoer MC et al., Clin Breast Cancer 2017).

K hodnocení objemu pohybové aktivity se ve většině prací používá metabolický ekvivalent (MET). Tato jednotka, sloužící k odhadu energetického výdeje, představuje energii vydanou během sezení v klidu. Aktuální doporučení WHO říká, že za týden by měl člověk věnovat pohybové aktivitě 600 až 1 200 MET minut. Dle nejnovějších výsledků studií je však zřejmé, že významné zdravotní benefity lze pozorovat až v situaci, kdy pacient dosáhne 3 000 až 4 000 MET minut za týden. Pro představu, při 60 minutách běhu dojde k výdeji energie o hodnotě cca 480 MET.

O efektu pohybové aktivity na celkové přežití (OS) pacientek s MBC existují pouze limitovaná data. Podle práce, do níž bylo zařazeno 125 pacientek, má vyšší pohybová aktivita rozhodně smysl, vedla u nich totiž k signifikantně delšímu OS. Medián OS byl u aktivně cvičící skupiny 46,6 měsíce, zatímco u skupiny nemocných s nízkou pohybovou aktivitou šlo pouze o 27,1 měsíce. Studie ukázala, že jedna hodina denně střední fyzické aktivity (například aktivní chůze) vede k redukci rizika mortality o 23 % (Palesh O et al., Cancer Nurse 2018).

Analýza 34 ramen studií s aktivní pohybovou aktivitou prokázala signifikantní zlepšení kvality života a signifikantní zlepšení fyzické kondice. Šlo o cvičení s lektorem; při samostatném cvičení bez trenéra došlo také ke zlepšení, ale rozhodně ne tak výraznému (http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2017-097891).

Pohyb nezhoršuje projevy lymfedému

Asi polovina pacientek ještě před zahájením onkologické léčby vykazuje známky sarkopenie. Jak ovlivňuje sarkopenii a dynapenii pohybová aktivita? Při srovnání s aerobní aktivitou má větší benefit zřejmě silový trénink – snižuje projevy sarkopenie a ve výsledku tak vede ke zvýšení kvality života.

Pohybová aktivita vede též ke snížení KV rizika, což prokázala studie provedená na 100 pacientkách s nadváhou či obezitou, u kterých bylo hodnoceno Framingham Risc Score. Ve skupině s aktivním cvičením došlo k celkovému poklesu desetiletého KV rizika o 11 %.

U nemocných s BC se jako nežádoucí účinek léčby v mnoha případech rozvíjí sekundární lymfedém. Může pohybová aktivita jeho rozvoj vyvolat, nebo naopak vede k jeho redukci? Podle 11 randomizovaných klinických studií, v nichž se pacientky věnovaly různým druhům pohybové aktivity (například plavání, silový trénink, jóga, aerobik) a cvičily jak pod dozorem, tak samostatně, je efekt cvičení veskrze pozitivní. Celkem čtyři studie prokázaly signifikantní redukci lymfedému (snížení objemu paže) a sedm studií signifikantní subjektivní zlepšení. Samozřejmě při pohybové aktivitě je třeba myslet také na péči o končetinu s lymfedémem – typicky pomocí lymfodrenáží.

Program Onko-FIT rozhýbal pacientky s MBC

Jak může podpora pohybové aktivity u pacientek s MBC vypadat v praxi? Program Onko-FIT byl nabídnut pacientkám z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Program zahájilo 24 pacientek ve věkovém rozpětí 39–57 let, průměrná délka od diagnózy byla 7 let. Samotný program trval 3 měsíce, propojení s pacientkami probíhalo přes aplikaci Čas pro zdraví. Součástí byly pravidelné pohybové aktivity pod vedením zkušených pohybových instruktorů (například nordic walking, skupinová cvičení, jóga), on-line komunikace a osobní konzultace (s lékařem, fyzioterapeutem, nutričním terapeutem).

Na začátku a na konci programu proběhlo vstupní a výstupní vyšetření, které se skládalo z konzultace s lékařem, měření svalové hmoty a tukové tkáně, a byl proveden šestiminutový test chůzí (6-MWT). Pacientkám byly zapůjčeny chytré hodinky, pomocí nichž mohly monitorovat své kroky a jinou pohybovou aktivitu propojením se zmíněnou aplikací Čas pro zdraví a s kalorickými tabulkami, kam nemocné zaznamenávaly svůj jídelníček.

Přestože šlo o poměrně krátký program, zaznamenané výsledky byly veskrze pozitivní. Došlo ke statisticky významnému poklesu hmotnosti (z průměrných 79,7 kg na 77,1 kg), tukové tkáně i BMI (z 27,9 na 27,0 kg/m²) a také ke zvýšení fyzické zdatnosti (na hladině významnosti 5 %).

Výsledky podporují tezi o prospěšnosti adekvátní pohybové aktivity a nutriční intervence u skupiny pacientek s MBC. V současné době jsou nemocné z programu Onko-FIT dále sledovány, dále cvičí a další kontrolní měření probíhá ve follow-up po šesti a dvanácti měsících od zahájení programu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 46. brněnských onkologických dnech v říjnu 2022 přednesly:
MUDr. Markéta Palácová, Masarykův onkologický ústav, Brno
Bc. Tereza Kafková