Prediktivní testování u karcinomu prsu – zkušenosti z ČR

Základními prediktory běžně používanými v klinické praxi jsou zejména hormonální receptory (HR), Ki67 a HER2, významné je dále PD-L1. Do praxe nastupuje také molekulární testování, které má význam u časných i pokročilých BC.

Stran testování HER2 pozitivity se v nedávné době vydělila nová subkategorie pacientek s HER2-low expresí, což při vyšetření znamená imunohistochemické (IHC) skóre 1+ (slabé nekompletní zbarvení více než 10 % buněk tumoru) nebo IHC2+ v kombinaci s FISH negativitou. Pacientek s HER2-low je 45–55 %, tato kategorie má význam pro testování konjugátů trastuzumab (TRA) + deruxtekan (DET) a v budoucnu zřejmě i dalších léčiv. Hovoří se také o kategorii ultra-low HER2, ale ta zatím nemá praktický význam.

Kategorie HER2-low má klinický význam

Všechna vyšetření HER2 by měla být v současné době (od ledna 2024) prováděna pouze v síti referenčních laboratoří pomocí certifikovaných IHC HER2 kitů (Ventana, HercepTest) – a to zejména z důvodu rozšíření indikačních kritérií i na nádory dříve hodnocené jako HER2–.

Tento nový přístup vychází z výsledku studií, k nimž se řadí například DESTINY-Breast04. Do té bylo zařazeno 557 nemocných, z nichž 494 (88,7 %) bylo HR+ a 63 HR–. U pacientek proběhlo centrální testování a byla u nich k dispozici archivní nebo recentní biopsie. HER2 pozitivita byla posuzována pomocí Ventana HER2/neu (4B5) assay podle guidelines ASCO 2018, tedy konvenčního HER2 IHC testovacího nástroje, a pomocí INFORM HER2 Dual ISH DNA Probe Coctail Assay. Benefit byl pozorován i u IHC1+ a IHC2+/FISH–, je tedy zcela racionální předpokládat, že konvenční test může predikovat odpověď na léčbu. Diskuse o tom, zda je smysluplné testovat i kategorii HER2-low, je podle výsledků studií bezpředmětná.

Ve studii DESTINY-Breast04 bylo posuzováno testem 1 108 vzorků s lokálním (historickým) a následně centrálním testováním. Celkem 1 060 bylo označeno jako HER2-low lokálně; při centrálním testování byla shoda u 823 z nich, 22 % bylo HER2-low neshodných (při centrálním testování se ukázalo, že 88 % z nich je HER2– a 12 % HER2+) (Prat A et al., poster, SABCS 2022).

U testování PD-L1 je třeba stanovit CPS i IC

Na expresi HER2 má vliv například použití neoadjuvantní léčby, HER2 pozitivita se může odlišovat u primárního nádoru versus u jeho metastázy. Co tedy pokládat za HER2-low karcinom? Zjednodušeně jde o nádor, který vykazoval HER2-low expresi ve kterémkoliv předchozím vzorku v průběhu onemocnění, kategorie HER2-low je tudíž poměrně fluidní. Pro stanovení vhodné léčby ale má skutečně význam.

Tumory, které vykazují negativitu HER2 i HR, se označují jako triple negativní BC (TNBC). U skupiny TNBC je důležité testování exprese PD-L1 kvůli predikci odpovědi na pembrolizumab. U tohoto markeru se hodnotí skóre CPS, tedy kombinované pozitivní skóre. Jako cut-off hodnota se u něj udává cokoliv nad 10. Provádění CPS je nasmlouváno se všemi referenčními laboratořemi a je v seznamu externích výkonů VZP. Druhou možností u testování PD-L1 je imunitní skóre (IC); zde se za cut-off považuje cokoliv nad 1 %, testování probíhá na náklady firmy Roche ve 4 laboratořích (VFN v Praze, FN Hradec Králové, Bioptická laboratoř v Plzni, Masarykův onkologický ústav v Brně).

Proč je testování IC u PD-L1 důležité? Podle post hoc analýzy případů ze studie IMpassion130 se ukázalo, že při srovnání assayů SP142 (IC nad 1 %) a 22C3 (CPS nad 10) vychází shoda více než 73 %. Asi 10 % pacientek má přitom nález SP142+ a současně 22C–. Pokud by tedy pacientky nebyly testovány na IC, nedošlo by u nich ke správnému zhodnocení citlivosti na léčbu. Ze studie proto vyplývá, že protilátky ani způsoby hodnocení nejsou vzájemně nahraditelné.

Výsledek testování PD-L1 se může lišit dle způsobu odběru vzorku

Ze studií je zřejmé, že exprese PD-L1 vychází různě u vzorku odebraného pomocí PD-L1 core-cut a vzorku z resekátu. Například ve studii 33 případů bylo IC pozitivní jen u 11 % bioptovaných vzorků, ale u 53 % resekátů. V jiné studii, kde byla posuzována data 73 pacientek, vychází poměr 30 % pozitivních biopsií a 52 % resekátů. Nebyl potvrzen žádný případ, kde by PL-D1 vycházelo v biopsii pozitivně a následně negativně z resekátu (Noske A et al., J Clin Pathol 2023;0:1–7; Dobritoiu F et al., Appl Immunohistochem Mol Morphol 2022;30:549–556). Je-li tedy PD-L1 v core-cut biopsii negativní, má smysl testovat i resekát; TNBC jsou totiž značně heterogenní tumory.

Ve studii TCGA z roku 2012 byly testovány genomické změny u časného BC. Posuzováno bylo 510 nádorů, u nichž bylo odhaleno 30 626 somatických mutací a 177 mutovaných genů. S frekvencí vyšší než 10 % se objevovaly mutace TP53, PIK3CA, GATA3.

U metastazujících BC (MBC) byly prokázány také četnější mutace ESR1 a MAPK kaskády (včetně aktivačních mutací ERBB2 a inhibičních mutací NF1). Tyto výsledky pocházejí z celogenomového testování 617 případů tumorů. Terapeuticky relevantní jsou především ERBB2 aktivační mutace (vyskytovala se u 3 % nádorů), mutace TSC1-TSC2 (2 %) a amplifikace MDM2 (4 %). Signifikantně mutováno bylo 21 genů. U tumorů HR+/HER2– byly pozorovány častější mutace u 9 driver genů (dle četnosti TP53, ESR1, GATA3, KMT2C, NCOR1, AKT1, NF1, RIC8A, RB1). U TNBC byla pozorována vyšší frekvence bialelických inhibičních mutací v genech asociovaných s reparací DNA (7 % vs. 2 % ve srovnání s časnými BC), vyšší byla i klonální diverzita.

Inaktivace FAT1 (ihibiční mutace, homozygotní delece) je mutace, která může souviset s rezistencí na inhibitory CDK4/6. Vyskytuje se u asi 2 % primárních BC a u 6 % MBC, její význam v praxi je ale zatím nízký. Podobně může působit i homozygotní delece RB1 a potenciálně také některé geny v Hippo kaskádě (YAP, MST1, LATS1 a NF2) (Li Z et al., Cancer Cell 2018;34:893–905.e8).

Aktivační mutace PIK3CA se vyskytuje u relativně nízkého procenta pacientek s TNBC (1–4 %), ale naopak velmi často u pacientek s HR+/HER2– (40 %) a je alespoň podle předběžných dat spojena s rezistencí na fulvestrant (FUL).

Aktivačně působí i mutace ERBB2, která souvisí s rezistencí na HR léčbu, již ale lze zvrátit. Vyskytuje se asi u 3 % pacientek a většinou (v 90 %) se vzájemně vylučuje s amplifikací/overexpresí HER2.

Testovat izolované změny genů nemá smysl, je třeba vidět komplexní obraz

V České republice je testování mutací u BC široce rozšířeno. Provádí se pomocí prediktivních NGS panelů, v nichž jsou posuzovány mutace minimálně 33 genů a fúze u 10 genů, na mnoha pracovištích je ale sekvenováno mnohem více genů. Tzv. molekulární nádorový board (MTB) by neměl být dostupný pouze v akademických centrech, ale pro všechny pacienty. Na MTB je třeba pacienty referovat i z menších pracovišť – u nemocných, kteří za sebou mají toto testování, je mnohem častější využití cílené léčby a signifikantně delší PFS a OS.

Systém prediktivního testování v České republice umožňuje testování všech aberací požadovaných klinickým lékařem, kromě testování PD-L1 IC – i to se ale dá zařídit, probíhá ve čtyřech laboratořích a je hrazeno společností Roche. U NGS je nutné dodržení indikačních postupů (multidisciplinární tým KOC a vykázání příslušného kódu, aby mohl být výkon NGS uhrazen). Izolované testování jednotlivých genů (například PIK3CA) není možné, lze je testovat pouze v rámci komplexního prediktivního vyšetření. Ostatně tak to má největší smysl pro posouzení celkového obrazu chování nádoru.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na PragueONCO 2024 přednesl:
prof. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D.
Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze