Rovnovážná poloha vratká aneb management toxicity estrogenové deprivace u pacientek s nádory prsu

Přestože nežádoucí účinky endokrinní terapie (ET) karcinomů prsu nebývají natolik závažné jako například u chemoterapie, pro mnoho pacientek mohou být projevy její toxicity obtížně snesitelné. Vaginální suchost, návaly horka, potíže urologického charakteru – ač neohrožují život, jsou všechny tyto obtíže nepříjemné, vedou k nižší kvalitě života a snížené adherenci k léčbě. Jak přistupovat k terapii projevů estrogenové deprivace?

Nežádoucí účinky ET je třeba předvídat a nebýt překvapen, když se projeví. K těm nejčastějším, které se mohou u žen objevit, patří urogenitální menopauzální syndrom (GSM – genitourinary syndrome of menopause) a návaly horka. Jelikož jde o obtíže velmi intimního charakteru, je třeba k nim přistupovat citlivě a stanovit léčebný plán „šitý na míru“ konkrétní pacientce. Úkolem lékaře je také poradit a pomoci rozlišit mezi účinnými evidence-based metodami a některými poškozujícími, „alternativními“ směry. Následující řádky probírají zvolené téma v kontextu pacientek s nádory prsu, užívajících ET, ale zmíněné koncepty jsou relevantní pro všechny pacientky s nádory a také pro všechny postmenopauzální ženy obecně.

Návaly horka se vyskytují u 40 % pacientek užívajících ET. Nejúčinnější léčba, tedy systémová estrogenoterapie, je u pacientek s karcinomem prsu pochopitelně kontraindikována. Jaké jsou možnosti nehormonální léčby? Účinnost sójových doplňků stravy, ploštičníku hroznatého (angl. black cohosh) i pupalkového oleje (primrose oil) nebyla potvrzena v žádné studii. Z farmakoterapie lze doporučit klonidin (zde jsou však obavy z nežádoucího působení na krevní tlak) či gabapentin. Antagonista NK3 receptorů fezolinetant je též vynikajícím pomocníkem při léčbě návalů horka. Parasympatolytikum oxybutin lze s výhodou použít u nemocných s potížemi s hyperaktivitou močového měchýře. Účinná jsou i některá antidepresiva, jako je SNRI venlafaxin, desvenlafaxin či SSRI citalopram.

Příklad řešení potíží vyvolaných ET ilustruje následující kazuistika. Jde o případ pacientky ve věku 60 let, jíž byl diagnostikován časný karcinom prsu (pT2 N0, ER+/HER2–). Jako hormonální léčba byl v jejím případě podán letrozol. Jak už to tak bývá, nemocná teprve těsně před odchodem z ordinace nejistě zmíní potíže, které ji trápí – po zahájení léčby není schopná vést plnohodnotný sexuální život z důvodu řezavých pocitů v pochvě při pokusu o styk.

Čtyřmi kroky k sexuálnímu zdraví

Snižování hladiny estrogenu vede k poklesu pružnosti vaginálních stěn a nedostatečnému zvlhčení a lubrikaci, čímž ve výsledku způsobuje bolest a špinění po sexuálním styku. Při léčbě obtíží spojených s GSM je třeba v první řadě eliminovat látky, které mohou na oblast vulvy a vaginy působit iritačně a zhoršovat nebo dokonce způsobovat vulvární dermatózy (například lichen sclerosus), infekce, vaginální stenózy a fisury. Celá řada vulvárních symptomů je totiž umocňována alergickými reakcemi způsobenými nevhodnými hygienickými produkty s parfemací. Problematické jsou bublinkové koupele, tampony, intimní vložky, ale i mýdla nebo spermicidní gely a různé prostředky pro „vaginální hygienu“, které často mění přirozené prostředí v pochvě a likvidují laktobacily udržující vhodné pH.

Druhým krokem je zajistit dostatečné zvlhčení vaginy. Většina pacientek při správném používání pocítí zlepšení díky nehormonálním přípravkům. Je třeba nemocným vysvětlit, že zvlhčování není totéž co lubrikace. Léčivo je třeba aplikovat alespoň třikrát týdně po sprchování. U nemocných, které pociťují kromě suchosti také pálení či bodání, je dobrý nápad léčbu zahájit pomocí čistého kokosového oleje v bio kvalitě – čím méně složek, tím menší riziko alergické reakce. Vhodná je také kyselina hyaluronová ve formě čípků nebo produkty na bázi kyseliny mléčné.

Třetím krokem je používání lubrikantů při každém pohlavním styku. Pacientky by se měly vyhnout „specialitám“, jako jsou lubrikanty s různou příchutí, složkami způsobujícími hřejivý pocit a podobně. Lubrikanty mohou být na vodní bázi, ty jsou vhodné při používání silikonových hraček a nesnižují účinnost kondomů. Olejové lubrikanty s vitaminem E, olivovým či kokosovým olejem nejsou (jakkoliv mohou být pacientce příjemné) kompatibilní s latexovými kondomy.

V současné době nejpreferovanější volbu představují lubrikanty na bázi silikonu. Působí dlouhodobě, jsou hypoalergenní a méně lepivé; i u nich ale může být problém s kondomy a je třeba si na balení přečíst, zda je jejich použití s kondomy bezpečné. Pacientky by se dále měly naučit dívat se na seznam složek lubrikantu a vyhnout se těm přípravkům, které obsahují glycerin, propylenglykol, nonoxynol 9, chlorhexidin glukonát nebo petrolej.

Anatomické změny pochvy netřeba řešit chirurgicky

Nejde ale jen o suchost. U pacientek s karcinomem prsu dochází – typicky vlivem nepřiznaných, a tudíž neléčených potíží s GSM – i k anatomickým změnám a celá řada nemocných poté zjišťuje, že penetrativní sex není vlivem vaginální stenózy vůbec možný. V důsledku onkologické léčby dochází ke zkrácení vaginy, vzniku adhezí či jizev nebo k aglutinaci celkem u 40 % nemocných.

U nemocných s anatomickými změnami pochvy je vhodné zařadit do léčebného režimu i vaginálně podávané hormony a remodelovat pochvu pomocí součinnosti hormonálních přípravků a dilatátorů. V případě pacientek užívajících tamoxifen lze po vyzkoušení nehormonálních možností doporučit vaginální estrogeny, které jsou zvláště vhodné pro nemocné s rekurentními infekcemi urogenitálního traktu. Režim používaný ve studii MUSIC doporučuje použití vaginálních estrogenů dvakrát týdně v kombinaci s dilatátory a poté zahájení sexuální aktivity, jak jen to bude možné. Vaginální estrogeny dle výsledků studií nevedou ke zvýšení rizika rekurence karcinomu prsu (Cold S et al., J Natl Cancer Inst 2022;114:1347–1354).

Nemocné užívající inhibitory aromatázy budou profitovat z vaginálních androgenů, kam patří například DHEA (prasteron). Při použití této látky u pacientek užívajících inhibitory aromatázy nedochází ke zvýšení systémového estradiolu (Barton DL et al., Support Care Cancer 2018;26:643–650). V době „lékových prázdnin“ nebo při možnosti krátkodobého switche na tamoxifen lze u těchto pacientek zvážit i režim popsaný výše.

Čtvrtým krokem v péči o vaginální, respektive sexuální zdraví pacientek s karcinomem prsu je krom zařazení dilatátorů a dalších pomůcek také péče o funkci pánevního dna. S hluboko pociťovanou dyspareunií si poradí i americká pomůcka s názvem Ohnut – sada gumových kroužků, které se navlékají na penis a fungují jako jakési „nárazníky“ zabraňující příliš hlubokému průniku. U žen, které nejsou v průběhu léčby sexuálně aktivní, je vhodné použití dilatátorů pro zachování dosavadní délky a šířky vaginy. Dilatátory též pomáhají v nácviku relaxace pánevního dna nemocným se spasmy levátoru, které se mohou u některých žen projevovat i při pouhé myšlence na styk. O zdraví pánevního dna je dále vhodné pečovat pomocí správného cvičení – ze začátku pod vedením fyzioterapeuta.

I mladší pacientky mohou trpět GSM

Obtíže popsaného charakteru se ale nevyskytují jen u žen vyššího věku. V případě druhé kazuistiky jde o osmatřicetiletou pacientku s pT3 N1 ER+/HER2– tumorem, která pokračuje v onkologické léčbě kvůli reziduální chorobě. Užívá supresory ovariální funkce (OFS), letrozol a inhibitor CDK4/6. Nemocná uvádí, že při pokusu o pohlavní styk cítí uvnitř „zeď“. Potýká se také s velmi významným snížením sexuální touhy.

O co se jedná? Pravděpodobně o dysfunkci svalů pánevního dna, kterou je třeba řešit fyzikální léčbou. Snížení libida souvisí se supresory ovariální funkce i inhibitory aromatázy a je jedním z nejčastějších stesků pacientek. Jak ale sexuální touhu zvýšit? Jako první je vhodné doporučit již zmiňovaný postup při terapii GSM. Cílem je odstranit bolest – je-li styk bolestivý, sotva bude myšlenka na něj vyvolávat příjemné pocity. Dále je vhodné zhodnotit, která další léčiva nemocná pravidelně užívá. Například hojně předepisovaná SSRI i SNRI mohou znemožnit prožití orgasmu, proto je vhodný switch například na bupropion. Dále je důležité zapracovat na komunikaci s partnerem a na spánkové hygieně – zejména používání mobilů a jiné elektroniky je naprosto nevhodné.

Pozor na „léčebné“ metody z internetu

Z farmakoterapie je možné při nízké sexuální touze použít flibanserin, což je serotoninový modulátor; je třeba však upozornit, že způsobuje motání hlavy a není vhodné ho užívat s větším množstvím alkoholu (více než dva drinky). Jeho výhodou je perorální podání. Naopak bremelanotid, modulátor melanokortinu, je vyráběn jako subkutánní injekce, což může pro některé pacientky představovat problém. Hlavním nežádoucím účinkem je nauzea. Oba léky jsou primárně určeny pro premenopauzální pacientky, zdá se však, že jsou efektivní i u nemocných po menopauze.

Správná léčba GSM a nízké sexuální touhy je důležitá nejen pro zlepšení kvality života nemocných, ale i pro zlepšení adherence k endokrinní terapii. Zabraňuje také potenciálnímu nebezpečí poškození zdraví při použití různých „vychytávek“ z internetu, jako je například vaginální napářka, Jade vajíčka nebo vaginální lasery – ty mohou vyvolat vznik popálenin, jizvení či chronickou bolest a ve výsledku tak stav ještě zhoršit.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na výročním sjezdu ASCO 2023 v Chicagu v USA přednesla:
Kristin Emilia Rojas, MD, FACS, FACOG
DeWitt Daughtry Family Department of Surgery, Miller School of Medicine, University of Miami, USA