S čím bojují onkologové? Se systémem a obézními pacienty

Léčba karcinomu prsu je v České republice na vysoké úrovni. Jak si vedeme v porovnání s ostatními zeměmi Evropské unie, pokud jde o incidenci a průměrné dožití osob s tímto onemocněním?

Podle analýzy onkologické péče v zemích OECD v roce 2023 je pětileté přežití nemocných s karcinomem prsu v České republice 81 %, zatímco průměr Evropské unie je 83 %. Incidence karcinomu prsu je kolem 8 000 nemocných ročně, úmrtnost ale za posledních deset let klesla téměř o 10 %.

Máme velmi dobře organizovaný screeningový program pro karcinom prsu, přesto je mortalita nad evropským průměrem. Čím to můžeme vysvětlit?

Důvodů je určitě několik. Screeningový program pro karcinom prsu je opravdu téměř dokonalý, přesto jej využívá jen 60 % všech žen, pro které je vhodný. Dalším důvodem je vysoká míra rizikových faktorů v naší populaci, především to je problém obezity. Podle posledních šetření se prevalence nadváhy a obezity u osob starších 15 let neustále zvyšuje a v roce 2019 dosáhla 60 %, což je více než průměr EU, který činí 53 %. Ženy jsou na tom o trochu lépe než muži, ale v roce 2019 bylo obézních 20 % dospělých Čechů. Pokud bude současný trend pokračovat, předpokládá se, že v roce 2030 bude obézních 35 % obyvatel naší země. To je určitě alarmující. V České republice je také vysoká míra konzumace alkoholu. Češi mají málo pohybu. Třetím důvodem je jistě i nerovná dostupnost léčby pacientek s karcinomem prsu, především v závislosti na bydlišti nemocné nebo zdravotní pojišťovně.

Mají čeští onkologové stejný přístup k terapii karcinomu prsu jako jejich kolegové v Evropě? Pokud ne, jaké hlavní překážky jim brání v dosažení podobné úrovně péče?

Problémem onkologie obecně je fakt, že na léčbě karcinomu prsu participuje řada odborníků z různých oborů. Aby byla cesta nemocného od diagnózy k uzdravení co nejkratší a nejpřímější, je třeba u každého pacienta společně domluvit léčebný plán. K tomu slouží multidisciplinární týmy. Bohužel do nynějška procházelo péčí multidisciplinárních týmů jen 60 % nemocných. V léčbě zhoubných nádorů závisí výsledek nejen na výběru léčby, ale i na pořadí léčebných procedur a čase, který nemocný čeká na jejich zahájení. Tady jsou zjevné rezervy. Přístup k chirurgickým a radioterapeutickým léčebným postupům je napříč Českou republikou dobrý, postupně se budují centra, s vysokou zkušeností s operacemi zhoubných nádorů. K inovativní systémové léčbě nemáme ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi významně horší přístup, i když stále je co zlepšovat. Nové léky se k nám dostávají se zpožděním, přestože již dostaly doporučení Evropské lékové agentury. Zdlouhavá procedura schvalování léků v České republice může být pro některé pacienty osudná. K části inovativní léčby se nemocný může dostat jen prostřednictvím žádosti lékaře odeslané na příslušnou pojišťovnu, což také přináší určitou nerovnost. Dalším problémem je nerovný přístup jednotlivých pojišťoven ke schvalování úhrady těchto léků, co opět determinuje osud nemocného. Setkáváme se pravidelně i se situací, kdy pojišťovna bez problémů proplatí nákladné molekulárně biologické vyšetření pacientova zhoubného nádoru, ale pokud toto vyšetření odhalí vhodný cíl pro jeho léčbu, léky mu už neuhradí.

Co by mohlo zlepšit spolupráci mezi komplexními onkologickými centry (KOC) a regionálními onkologickými centry (ROC) při péči o pacientky s karcinomem prsu?

Pacienti, kteří potřebují nákladnou inovativní léčbu by měli být léčeni v KOC, nemocní, kteří takovou terapii nepotřebují, v ROC. Vypadá to zdánlivě jednoduše, ale nefunguje to. Pacient v každé fázi své nemoci potřebuje trochu jinou léčbu, a pokud je odeslán do KOC k té inovativní, nevrací se pak do svého ROC, protože si na prostředí a péči KOC zvykne. Kolegové v ROC jsou ve složité situaci, protože musejí léčit všechny typy zhoubných onemocnění, obvykle v ne zcela optimálních podmínkách laboratorního servisu a dostupnosti zobrazovacích metod, a my jim stále více diagnóz odvádíme do KOC, která jsou ale neúnosně přetížená. Svůj podíl na tom mají i pacienti, kteří se často snaží dostat k léčbě do KOC, i když to vůbec nepotřebují. Pomocí navázání smluvních vztahů a osobních vazeb mezi onkology z obou typů zařízení se snažíme situaci postupně optimalizovat. Problém by výrazně pozitivně posunula možnost delegovat do ROC perorální a injekční preparáty inovativní léčby, s malou náročností na podávání a dobře řešitelnými nežádoucími účinky, jako jsou například inhibitory CDK4/6, subkutánní trastuzumab nebo pertuzumab.

Jakým směrem se ubírá výzkum v oblasti léčby karcinomu prsu? Rozšiřuje se spektrum léčiv na častější typy karcinomů prsu, nebo se spíš soustřeďuje na obtížně léčitelné typy onemocnění?

Podobně jako u jiných malignit se výzkum u karcinomu prsu zaměřuje na nové cíle na povrchu nebo uvnitř nádorových buněk, vhodné k cílené léčbě, na využití imunoterapie, nových radioterapeutických přístupů a chirurgických technik. Léčba se více individualizuje, zásluhou možností genomového vyšetření zhoubných nádorů, a více zvažujeme její krátkodobé i dlouhodobé nežádoucí účinky. Zatím se nejspíš nerýsuje naděje na univerzální protinádorový lék, nicméně probíhají studie se zaměřením na ovlivnění základních vlastností zhoubného nádoru, jako je metastazování, nekontrolovaný růst, ovlivnění kmenových buněk nádoru a podobně.

Jaké zkušenosti přinesla real world data (RWD) ohledně efektivity a bezpečnosti používání inhibitorů CDK4/6 v léčbě karcinomu prsu a jak se to projevilo v klinické praxi?

Možnost využívat inhibitory CDK4/6 v první a druhé linii léčby hormonálně závislého HER2 negativního metastatického karcinomu prsu úplně změnila perspektivu těchto nemocných. Ačkoliv klinické studie upozorňovaly na řadu možných nežádoucích účinků, v klinické praxi se takové komplikace vyskytují spíše výjimečně.

Jaká je podle vás budoucnost inhibitorů cyklin dependentních kináz? Můžeme u nich očekávat i nové indikace?

V současné době probíhají studie s neoadjuvantním podáváním u hormonálně pozitivních HER2 negativních lokálně pokročilých karcinomů prsu. Vzhledem k tomu, že máme zkušenosti s efektivitou léčby inhibitory CDK4/6 u oligometastatického onemocnění, kde mohou dokonce prokázat kurabilitu nemoci, bude to možná také pravděpodobná budoucí indikace.

Jaké jsou trendy v incidenci a mortalitě karcinomu prsu u mužů a jak je jim zajištěn přístup k moderní léčbě v kontextu vývoje úhrad zdravotními pojišťovnami?

Karcinom prsu mužů představuje jen jedno procento všech případů onemocnění tímto nádorem. Většina pacientů má invazivní duktální karcinom s hormonální pozitivitou. Prognóza onemocnění je podobná jako u žen. Generalizace nádoru je méně častá, léčba podobná jako u žen, i když v poslední době existují určité její bariéry. Některé léky, standardně využívané u žen, totiž nemají u mužů úhradu, protože v registračních klinických studiích nebyli muži součástí studijní populace nebo byli zahrnuti v příliš malém počtu. Takže je záslužné, pokud farmaceutické firmy trvají na registraci svého preparátu i pro muže, jako se to naposledy stalo u palbociklibu.

V současné době putuje po pěti českých městech vzdělávací seminář Onkologické soaré věnovaný právě karcinomu prsu. Jste jeho odborným garantem. Co onkologům přináší?

Karcinom prsu má v souvislosti se svými molekulárně biologickými rozmanitostmi a probíhajícími studiemi stále mnoho nových léčebných možností. Onkolog ocení informace o novinkách v nezávislém kontextu klinické praxe. O to se právě pokouší naše Onkosoaré, které zároveň věnuje velký prostor interaktivní diskusi o žhavých tématech a problémech lékařů v auditoriu. Konference je doplněna informacemi o možnostech zlepšení kvality života pacientů ve všech fázích nemoci, protože komplexní léčebný přístup v onkologii už dávno nepředstavuje jen využití standardního armamentária nejmodernějších léčebných metod ve správné indikaci a sekvenci po rozhodnutí multidisciplinárního týmu, ale také zohlednění kvality života pacientů v průběhu léčby, jejich fyzické i psychické pohody.

V minulém roce jste se stala přednostkou Ústavu radiační onkologie Fakultní nemocnice Bulovka. Co se Vám za toto poměrně krátké období už podařilo změnit?

Ústav radiační onkologie je nejstarší zdravotnické zařízení v Čechách, které poskytuje onkologickou péči. Překvapilo mne, jak daleko už postoupila jeho modernizace a přizpůsobení historických prostor moderním potřebám onkologie, i komfort, který poskytuje nemocným. V ústavu má velkou tradici radioterapie, která je na špičkové úrovni nejen zásluhou nejmodernějšího přístrojového vybavení, ale především opravdu vysoce profesionálního a sehraného týmu radioterapeutů, radioterapeutických asistentů, sester a fyziků. V ústavu máme 40 lůžek po nedávné rekonstrukci lůžkových oddělení a velký stacionář a také zcela renovované ambulance. V posledních dvou letech jsme zvýšili počet pacientů léčených na ambulanci a navázali spolupráci s lékaři v Karlovarském kraji. S nemocnicí v Karlových Varech jsme personálně propojeni a v ambulantní i lůžkové péči úspěšně suplujeme funkci komplexního onkologického centra, které tam chybí. Mým úkolem je především zvýšit publikační aktivitu a zapojit Ústav radiační onkologie do výzkumných projektů a grantů, což se opravdu dobře daří. Také se snažím pečovat o výchovu a edukaci mladých lékařů a zvýšení počtu postgraduálních studentů, kteří by mohli výhledově habilitovat, a tak si zajistit nástupce.

Když budeme trochu bilancovat, můžeme říci, že léčit nádor prsu je v dnešní době snadné?

Ano i ne. Určitě máme velké množství nových léčebných možností, především v oblasti systémové terapie, ale na druhé straně jejich dopad na nádorovou tkáň a její mikroprostředí edituje chování nádorových buněk a tím i jeho citlivost k další léčbě. Různorodost jednotlivých nádorových typů karcinomu prsu umožňuje některým pacientkám rychlou úzdravu bez větších nepříjemností s moderní léčbou, ale stále zůstává zhruba čtvrtina nemocných, u kterých přes všechno úsilí nádor vyléčit neumíme. Musíme se soustředit na správný výběr cílené léčby nebo imunoterapie v kombinaci s chemoterapií nebo hormonální léčbou, s přihlédnutím k individuálním charakteristikám každého jednotlivého nádoru. Myslím, že důležité je nevzdávat se. Zdá se totiž, že například část metastatických HER2 pozitivních karcinomů prsu lze unavit dlouhotrvající anti-HER2 terapií pravděpodobně do úplného uzdravení nemocných. Věřím, že taková možnost se postupně objeví také u dalších nádorových podtypů karcinomu prsu. Určitě bych si přála být u toho.

Děkuji za rozhovor.

Hana Šindelářová