Specifická doporučení pro léčbu karcinomu prsu v této době

Německá autorka sdělení na letošním virtuálním kongresu ESMO 2020 (bez bližší citace) zmiňuje ilustrativní údaj z odborného titulu Lancet (2020), uvádějící predikci negativního ovlivnění výsledků léčby v důsledku neuplatnění úprav terapie v současné krizové a pokrizové době – „v souvislosti s pandemií COVID-19 se v rozvinutých zemích očekává pokles přežití pacientů o 5–10 %, což může představovat stovky až tisíce nadbytečných úmrtí.“ A uvádí i výsledky průzkumu holandského týmu (Dinmohamed AG et al., Lancet Oncol 2020), který odhalil, že stanovených onkologických diagnóz (všech typů kromě rakoviny kůže) v důsledku uplatněných společenských omezení v jejich zemi ubylo oproti lednu 2020 v březnu téhož roku o 20 % a v dubnu dokonce až o téměř 30 %. To se samozřejmě může projevit i ve výsledcích onkologické léčby – zanedlouho, či za pár let.

Úprava léčby i provádění klinických studií

Data čínských kolegů (Liang W et al., Lancet Oncol 2020) ukazují (i přes poměrně malou velikost hodnoceného vzorku a jeho poměrně vysokou heterogenitu) u onkologických pacientů (i osob v remisi) léčených s nemocí COVID-19 vyšší podíl použití ventilace i zaznamenaných úmrtí (o 20–40 %), jakož i výrazně těžší průběh virózy tímto novým typem koronaviru. Jak píší Curigliano G et al. (Breast 2020), onkologové by každopádně měli – ostatně i jako v jiných situacích – také v této době své akce dobře plánovat, realizovat, kontrolovat a korigovat. V rámci plánování by měli pozorně vnímat (a upřednostňovat) daná doporučení, při realizaci terapie provádět triáž pacientů a indikovat příslušnou léčbu, během kontroly prověřovat aplikované pracovní postupy i výsledky léčby a také je konzultovat s pacienty i kolegy (a svou činnost příslušným způsobem dále korigovat). Více informací o rozlišování priorit v léčbě onkologických pacientů je možné nalézt ve zdroji Hanna TP et al. (Nat Rev Clin Oncol 2020), přičemž pacientky s karcinomem prsu spadají do střední kategorie priorit.

V reakci na aktuální události bude třeba upravit systém vyšetřování pacientů i léčebné postupy. A také realizaci klinických studií. Půjde například o studijní návštěvy ve zdravotnických zařízeních, které je u určitých rizikových kohort nutno přeložit na jiný termín, nebo o vydání větších zásob hodnocených léčiv účastníkům a redukce počtu realizovaných návštěv. Případně v nevyhnutelných případech i o dočasné přerušení některých klinických hodnocení při výpadku zásobování experimentálními léky, realizaci analýz vzorků v místních laboratořích místo centrálního pracoviště, převádění studijních subjektů mezi jednotlivými řešitelskými centry dle potřeb, přechodné vyřazení určitých center s přerušením léčby daných účastníků. Může jít též o úpravu a nové podepsání informovaného souhlasu pacienty. Tato opatření by se však měla rozhodně provádět po důkladném zvážení a racionálně.

Specifická doporučení pro čas pandemie

Co se týká léčby karcinomu prsu, odborná společnost ESMO připravila specifická doporučení pro období této pandemie (https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic), která rozdělují opatření do tří skupin dle priority dané stavem jednotlivých skupin pacientek. I přesto, že se situace neustále mění a také liší mezi regiony, nejvyšší prioritu v nich samozřejmě mají pacientky po intervencích a s nestabilním klinickým scénářem (a také pacientky, u nichž je diagnóza karcinomu stanovena během těhotenství) – tyto osoby by měly být každopádně nadále vyšetřovány a léčeny ve zdravotnických zařízeních i přes hrozící riziko nozokomiální infekce COVID-19. Doporučuje se také přijímat tyto nemocné na vyhrazených odděleních nebo jinak separovaných pracovištích.

Co se chirurgické léčby týká, vysokou prioritu mají pacientky, u nichž se vyskytnou komplikace po operaci nádoru nebo po rekonstrukčním výkonu, dále nemocné operované po dokončení podávání neoadjuvantní chemoterapie a kromě operovaných těhotných pacientek i ženy podstupující operační zákrok pro invazivní formu karcinomu prsu po multidisciplinární léčbě.

Při radiační léčbě karcinomu prsu je třeba priorizovat pacientky, které tento typ terapie již podstupují; vyšší prioritu dále mají paliativní zákroky u žen s komplikovaným inoperabilním onemocněním a také adjuvantní ozařování po chirurgickém ošetření pacientek s karcinomem prsu spadajících do vysokého rizika.

U chemoterapie není dobré ani z pandemických důvodů odkládat neoadjuvantní či adjuvantní léčbu v kombinaci s cílenou terapií u žen s HER-2 pozitivním karcinomem prsu. Úpravu terapie je možno zvážit u pacientek ve středním riziku a je možné ji určitou dobu překlenout samotnou hormonální léčbou.

Specifická doporučení ESMO pro období koronavirové pandemie zmiňují i možnost využívání prostředků telemedicíny v managementu možných toxických projevů léčby, které pacientky v této době ohlásí. A také to, že u pacientek s ER pozitivním/HER2 negativním onemocněním karcinomem prsu (v klinickém stadiu I či II) je možné chirurgický zákrok odložit o 6–12 měsíců podáváním neoadjuvantní hormonální terapie.

Tvrdých dat a důkazů o souvislostech mezi maligními onemocněními, komorbiditou COVID-19 a výsledky léčby je pomálu. Každopádně ani v oblasti klinických studií ani schválené léčby ve zdravotnických zařízeních není záhodno kvůli koronaviru přehnanou reakcí na současnou mimořádnou situaci vylít s vaničkou i pacienty, kteří léčbu bezpodmínečně vyžadují. Navíc je třeba ve zdravotnictví i racionálně (a nyní možná ještě racionálněji) využívat dostupné zdroje.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na virtuálním kongresu ESMO 2020 přednesla:
Prof. Dr. med. Sibylle Loiblová, PhD.
Centrum für Hämatologie und Onkologie Bethanien, Frankfurt am Main, Německo