Testování gBRCA1/2 a co z něj vyplývá pro klinickou praxi

Mutace BRCA1 a BRCA2 představují závažný rizikový faktor pro rozvoj papilárního serózního ovariálního karcinomu (OC), triple negativních tumorů prsu (TNBC), tumorů prsu s pozitivitou ER receptorů (ER+ BC) a HER2– karcinomů prsu.

Volba systémové terapie karcinomu prsu (BC) se do značné míry odvíjí od přítomnosti markerů naznačujících dobrou odpověď na tuto léčbu – hormonálních (progesteronových a estrogenových) receptorů na povrchu tumoru a overexprese HER2. Až donedávna platilo, že u tumorů s negativitou všech tří těchto hlavních markerů není moc z čeho vybírat. TNBC byly léčeny jako homogenní skupina, u které je prakticky jedinou léčbou volby chemoterapie. I u TNBC se však blýská na lepší časy – alespoň pro ty pacientky, které mají germline mutaci BRCA1 a BRCA2 (gBRCA1/2). Ty tvoří asi 20 % nemocných s TNBC. V léčbě by jim mohly pomoci inhibitory poly(ADP-ribózo)polymerázy (PARPi).

Zdá se také, že přítomnost mutace gBRCA1/2 je klinicky relevantní též pro identifikaci subtypů HR+/HER2– BC. Testování mutací gBRCA1/2 je tedy vysoce důležité a pomáhá odhalit pacientky, které budou profitovat nejen z použití chemoterapie založené na derivátech platiny, ale také z využití cílené léčby PARPi.

Koho – a jak – testovat na mutaci BRCA?

V oblasti genu BRCA1 je v současné době známo více než 1 800 mutací a v oblasti BRCA2 dokonce 2 000. Velká studie provedená na 30 000 nosičích mutací BRCA ukázala, že ty, které souvisejí převážně s rozvojem OC, se nacházejí typicky ve středových částech genů, zatímco clustery mutací spojených spíše s BC bývají v koncových 5´a 3´regionech.

Ne všechny mutace BRCA jsou v zárodečné linii. Existuje i skupina pacientů, kteří mají BRCA pozitivní nádory obsahující čistě somatické mutace (sBRCA1/2), což lze ověřit přímou analýzou tumorózní tkáně i pomocí cirkulující nebuněčné DNA. Není zcela jasné, u kolika BRCA+ nádorů jde o somatickou mutaci, ale podle některých prací by se mohlo jednat o zhruba 3 %. U OC je toto číslo o něco vyšší, čistě somatické mutace lze nalézt u cca 8 %.

Klinická důležitost testování mutací sBRCA1/2 zatím není jednoznačně ustanovena. Je však vysoce pravděpodobné, že pokud PARPi prokážou svou efektivitu u mutací gBRCA1/2, význam testování poroste. Výzkumy provedené u pacientů s nádory prostaty naznačují, že PARPi budou u pacientů s mutacemi sBRCA1/2 účinkovat dobře. Jde ale o studii na malých vzorcích, protože BRCA1/2 mutované karcinomy prostaty jsou poměrně vzácnou jednotkou.

Test na mutaci gBRCA1/2 je třeba rozhodně provést u těch pacientek s BC, které mají toto onemocnění v rodinné anamnéze nebo se u nich v rodině vyskytl OC, nádory tuby, peritonea či pankreatu nebo agresivní nádor prostaty, dále také u nemocných neobvykle nízkého věku (pod 50 let). Varovným znakem je i TNBC či přítomnost BC u pacienta-muže. Mutace BRCA se častěji vyskytuje u etnika aškenázských Židů. Mutaci gBRCA1/2 je potřeba testovat též u nemocných, u nichž byla zjištěna mutace sBRCA a u pacientek s HER2– tumory, u nichž je zvažována léčba PARPi.

Achillova pata u tumorů BRCA1/2+? Znemožnění oprav DNA

BRCA1/2 jsou tumorsupresorové geny zajišťující opravu dvoušroubovicových zlomů v DNA pomocí homologní rekombinace. Mutace BRCA1/2 vede ke ztrátě jejich funkce, což buňku nutí spoléhat se na rizikovější formy oprav poškození DNA.

Inhibice oprav jednořetězcových zlomů (SS DNA breaks) je pro buňku, neschopnou využít homologní rekombinaci, letální. PARP-1 je klíčový enzym umožňující opravu SS zlomů. PARPi inhibicí PARP-1 této opravě zabrání a umožní tak likvidaci nádorové buňky. Další způsob, jakým PARPi likvidují tumor BRCA, je navázání proteinů PARP na DNA. Takto „připoutané“ komplexy PARP-1/DNA znemožňují replikaci DNA. Nejsilnější potenciál vyrobit takovouto „past“ má PARPi talazoparib (TAZ) – alespoň podle výsledků preklinických studií.

Z hlediska platinových derivátů v preklinických studiích nejlépe vychází cisplatina. Platinové deriváty likvidují nádorové buňky pomocí tvorby kovalentních crosslinků v DNA, což je opět způsob poškození, který buňky neschopné homologní rekombinace nezvládnou efektivně opravit.

Léčba pomocí PARPi a cisplatiny má největší smysl u pacientek s metastatickou nemocí (MBC). V poslední době bylo publikováno hned několik klinických studií, které evaluovaly efekt platinových derivátů a PARPi u pacientek s MBC nebo pokročilými BC (ABC) s mutacemi BRCA1/2.

Největší studií věnující se léčbě tumorů BRCA1/2 pomocí platinových solí byla studie TNT (Triple Negative Breast Cancer Trial). Zařazené nemocné (376 pacientek) měly rekurentní ABC nebo MBC. Byly randomizovány do dvou skupin, jedna užívala docetaxel, druhá karboplatinu. Následně byly stratifikovány dle statusu gBRCA1/2. Mezi dvěma hlavními skupinami nebyl signifikantní rozdíl v celkové odpovědi (ORR) ani v mediánu doby do progrese (PFS). Někde se ale přece jen rozdíl objevil – a to u podskupiny nemocných s mutací gBRCA1/2 oproti podskupině bez ní. Pacientky s mutací gBRCA1/2 vykazovaly výrazně vyšší ORR, pokud byly léčeny karboplatinou; s touto terapií dosahovaly i delší PFS. Též jiné studie ukázaly, že pacientky s BRCA mutací profitují z léčby karboplatinou a cisplatinou; ještě však není jasné, zda se klinický benefit propíše i do délky OS.

PARPi umožňují zachovat vysokou kvalitu života

Použití PARPi se v posledních čtyřech letech rozšířilo na celou řadu diagnóz. Prvním PARPi, který byl schválen pro léčbu gBRCA1/2+ HER2– MBC, je olaparib (OLA). Používat se smí u pacientek, které za sebou již mají chemoterapii. Později však studie ukázaly, že léčba OLA vede k lepším výsledkům PFS než léčba pomocí chemoterapie. Tento výsledek pochází ze studie fáze III OlympiAD. Jiná studie zjistila, že léčba OLA vede oproti chemoterapii ke zdvojnásobení ORR a také k mnohem výraznějšímu zmenšení léze (–45,1 % vs. –14,8 %). Mnohem důležitější než délka ORR a PFS je fakt, že pacientky po léčbě PARPi zůstaly v mnohem lepším klinickém stavu a měly podstatně vyšší kvalitu života oproti nemocným léčeným chemoterapií. Ve studii fáze III EMBRACA vykázal podobný efekt TAZ, který byl srovnáván s chemoterapií kapecitabinem, eribulinem, gemcitabinem nebo vinorelbinem u 431 pacientek s gBRCA1/2 mutovanými ABC. TAZ signifikantně prodloužil PFS (8,6 měsíce vs. 5,6 měsíce) a oddálil zhoršení celkového zdravotního stavu a snížení kvality života.

Bohužel, přestože PARPi vedou k dobrým výsledkům, ORR se ve všech studií drží pouze kolem 60 % – ne všechny pacientky tedy na léčbu dostatečně reagují. To může být vysvětleno několika mechanismy rezistence. U některých nemocných mohlo dojít k obnovení funkce BRCA1/2 vlivem nových somatických mutací. Ve studiích na zvířecích modelech navíc rezistenci vysvětluje i mutace 53BP1, která je asociována s parciální schopností homologní rekombinace, a také upregulace genů kódujících efluxní pumpy (například MDR1/P-glykoprotein-1). Pomocí těch se nádorová buňka dokáže léčiva zbavit.

Existují také snahy PARPi použít v kombinaci s chemoterapií, tento přístup zatím ale komplikuje vysoké riziko nežádoucích účinků, které omezují dávku – zejména jde o myelosupresi. Studie BROCADE 2 a BROCADE 3 jsou každopádně v běhu a zkoumají efekt samostatné chemoterapie ve srovnání s kombinací chemoterapie a veliparib (VEL).

Několik studií se věnuje také použití TAZ neoadjuvantně u pacientek s časnými gBRCA1/2 mutovanými BC. Z těchto prací jsou reportovány slibné výsledky – jedna z nich ukazuje snížení objemu tumoru u všech 13 zapojených pacientek po 2 měsících léčby.

Velká studie zkoumající pacientky s gBRCA1+ (celkem 3 797) a gBRCA2+ (v počtu 2 397) zjistila, že tumory gBRCA1+ byly v 22 % případů pozitivní na ER, v 21 % pozitivní na PgR. U gBRCA2+ byla tato čísla vyšší: 77 % nádorů bylo ER+ a 64 % pozitivní na PgR. ER+ tumory u nosiček gBRCA1/2 vykazují jiné chování než u nemocných bez této mutace – jsou často vyššího histologického grade a častěji klasifikovány jako typ luminální B. Podle výzkumu procento ER+ BC u pacientek s gBRCA1+ stoupá s věkem, naopak u gBRCA2+ s věkem klesá.

Nádory, které se chovají jako BRCA1/2+, mají stejná slabá místa

Jak už bylo řečeno, gBRCA1/2 pozitivita úzce souvisí s responzivitou na léčiva, která interferují s opravami DNA. To znamená, že k tumorům, které mají klinické a biologické znaky typické pro gBRCA1/2, aniž by ve skutečnosti byly gBRCA1/2+, může být přistupováno obdobným způsobem. Mutace znemožňující opravy DNA homologní rekombinací mohou vzniknout více způsoby – například prostřednictvím epigenetických či somatických změn. Následně způsobí, že bude tumor citlivější na platinové deriváty a PARPi.

Tuto hypotézu potvrzují i některé studie. Například OLA demonstroval aktivitu ve studii fáze II provedené na pacientech s metastatickým kastračně rezistentním tumorem prostaty a germline nebo somatickými mutacemi v genech ovlivňujících opravu DNA. Mezi 49 zkoumanými pacienty mělo 16 z nich (33 %) odpověď a 12 setrvalo na léčbě déle než 6 měsíců. Post hoc analýza bioptických vzorků potvrdila odpověď na léčbu OLA u 14 z 16 pacientů, kteří měli pozitivní biomarkery, tedy homozygotní deleci nebo bialelickou mutaci genu pro opravy DNA. Mezi pacienty biomarker negativními došlo k odpovědi na léčbu OLA pouze u 2 jedinců z 33.

Mutace BRCA1/2 se objevují u žen s BC všech subtypů, ale častěji u pacientek s typickými nádorovými onemocněními v rodinné anamnéze nebo časným rozvojem BC. Nejnovější studie ukazují že nosičky mutace gBRCA1/2 vykazují vyšší míru odpovědi na léčbu platinovými deriváty a PARPi. U pacientek s MBC a pozitivitou gBRCA1/2 a méně než dvěma absolvovanými liniemi chemoterapie vedou PARPi k signifikantně delšímu PFS. Oproti léčbě chemoterapií je kvalita života těchto pacientek výrazně vyšší a mnohem déle setrvají v dobrém klinickém stavu.

(red)