Zaostřeno na radioterapii karcinomu prsu

Léčba zářením má své místo jak v terapii časného karcinomu prsu (BC), tak při nemoci pokročilé a metastatické. Má pozitivní vliv nejen na lokální kontrolu, ale také na celkové přežití (OS). S jakými léčebnými režimy se lze v terapii BC v současné době nejčastěji setkat? Jaké jsou jejich výhody a nevýhody? Nakolik je dnešní radioterapie pro pacientky toxická? A je možné v některých případech radioterapii úplně vynechat?

V letech 2011–2014 byly publikovány velké metaanalýzy, které jednoznačně prokázaly, že adjuvantní radioterapie má u invazivního BC výrazně pozitivní vliv – u všech pacientek po parciální mastektomii a nemocných po totální mastektomii s pozitivitou uzlin (N+) dochází díky použití radioterapie k prodloužení OS.

Jakým způsobem ale radioterapii aplikovat? Dlouhé roky byla používána standardní frakcionace, kdy se ozařovalo šest týdnů v jednotlivých dávkách 2 Gy. Problémem tohoto režimu je právě velmi dlouhá doba, kterou je třeba léčbě věnovat. Studie z posledních let dokazují, že tzv. akcelerované režimy (APBI), při nichž se podávají denně dávky vyšší než 2 Gy a dochází tak ke zkrácení doby léčby, dosahují minimálně stejně dobrých výsledků jako režim standardní – a to bez ohledu na lateralitu, grading, okraje, věk pacientky, velikost prsu nebo hormonální či HER2 status tumoru. Nejčastěji se dnes používá režim podle studie START B, kdy se v 15 dnech ozařuje celý prs dávkou 2,67 Gy; pokud je to indikováno, dodává se ještě pět frakcí o 2 Gy do oblasti lůžka tumoru.

Akcelerovaný režim radioterapie je zřejmě výhodnější

Zajímavé výsledky ukázala nedávno publikovaná studie FAST-Forward, jejíž autoři urychlili léčbu celého prsu mnohem dramatičtěji. Během jednoho jediného týdne bylo aplikováno 26 Gy. V průběhu pěti let sledování bylo potom zjištěno, že z hlediska lokální kontroly a akutních či pozdních nežádoucích účinků neexistuje rozdíl mezi tímto novým režimem a režimy dříve používanými. Výhodou tohoto výrazně akcelerovaného APBI je, že se dá velice efektivně uplatnit v době pandemie a také v rozvojových zemích. Jde však zatím o výsledky jediné randomizované studie, v níž bylo navíc nízké zastoupení rizikových skupin pacientek (mladé ženy, ER negativní, s lobulárním karcinomem, T2–3, s pozitivitou uzlin).

V současné době je už možné provádět i zevní radioterapii natolik cíleně, že se lůžko tumoru zasáhne velmi přesně. V roce 2015 a 2017 publikovali italští autoři výsledky studie APBI-IMRT-Florence, která prokázala, že cílené ozáření lůžka tumoru v pěti frakcích během jednoho týdne (dávka 5× 6 Gy) nepředstavuje oproti standardnímu režimu (25× 2 Gy) žádný rozdíl v lokální kontrole. APBI režim snižoval riziko akutní i pozdní toxicity a vedl k lepšímu kosmetickému efektu. Odborné sdružení National Comprehensive Cancer Network (NCCN) tento režim APBI doporučuje u pacientek starších 50 let, ale zatím pouze ve formě zařazování do studií.

APBI jako cesta k nižší toxicitě a lepšímu kosmetickému výsledku

Už třetím rokem probíhá další studie, která srovnává ABPI 5× 6 Gy na lůžko tumoru s dnes již standardním režimem 15× 2,67 Gy na celý prs. Do práce je zařazeno 84 pacientek po parciální mastektomii s nelobulární histologií, pT1 (pod 2 cm), dostatečnými okraji (nad 2 mm) a ER pozitivními tumory. Radioterapie probíhá pomocí techniky kyvem, ozařuje se lůžko tumoru + 1,5 cm na CTV, zaměřuje se na klipy pomocí CBCT a ozáření probíhá v maximálním nádechu. Zatím jsou spočteny výsledky od 57 pacientek, i zde se ukazuje, že použití APBI vede k menšímu riziku akutní i pozdní toxicity a lepšímu celkovému kosmetickému efektu.

Pokud je nutné z nějakého důvodu léčbu zkrátit, je možné vynechat tzv. boost, neboli cílené dozáření lůžka tumoru, který se dřív používal ke zlepšení lokální kontroly prakticky u všech pacientek. Dnes se od něj na základě výsledků studií z posledních let spíše upouští; je však stále vhodné ho doporučit u mladších pacientek pod 50 let, s BC grade 3 a DCIS komponentou (Bartelink H et al., Lancet Oncol 2015;16:47–56). Indikací boostu je nadále i R1 resekce, je však zřejmé, že není třeba dávku nijak extrémně navyšovat – mezi použitím 10 Gy a 26 Gy totiž není rozdíl v úrovni lokální kontroly. Při použití vyšší dávky zato dochází k výraznější fibróze (Bartelink H et al., Radiother Oncol 2009;90:80–85).

Ne všechny pacientky profitují z radioterapie

Další možností, jak přistoupit k využití radioterapie, je její úplné vynechání. Pro koho je tento přístup vhodný? Jednoznačně pro starší pacientky s celou řadou komorbidit, které nemají z lepší lokální kontroly žádný benefit, protože polovina z nich do 10 let zemře na jiné onemocnění. Naopak pacientkám v dobrém celkovém stavu lze cílené ozáření doporučit.

Radioterapie hraje čím dál významnější roli také v léčbě BC s N+. Studie ukazují, že při klinicky negativní axile před léčbou při následné pozitivitě sentinelové uzliny není nutné doplňovat axilární disekci. Mnohem výhodnější je v tomto případě ozáření uzlinových oblastí – a to bez ohledu na počet pozitivních uzlin či použitou systémovou léčbu. Vynechání chirurgie se tedy v žádném případě nerovná vynechání radioterapie.

V Masarykově onkologickém ústavu v Brně (MOÚ) se tento protokol (radioterapie po parciální mastektomii a N+ bez následné disekce axily) už nějakou dobu využívá. Je třeba vědět, zda v případě uzliny šlo o mikrometastázu či makrometastázu, a také zda byly přítomny některé rizikové faktory, mezi něž se řadí velikost tumoru nad 3 cm, lymfangioinvaze či vyšší grade. Na základě těchto zjištění se následně buď indikuje ozáření uzlin, nebo se vynechá.

Kdy indikovat radioterapii po neoadjuvanci?

V indikačních kritériích radioterapie po použití neoadjuvantní systémové léčby je stále poněkud zmatek. Pacientky lze rozdělit do tří velkých skupin. Tou první jsou nemocné s malým postižením, u nichž radioterapie potřeba není. U postižení většího, ať už jde o BC, nebo pozitivní uzliny, je radioterapie třeba vždy. Na skupinu prostřední jsou zaměřeny dvě v současné době probíhající studie, jejichž výsledky však budou bohužel známy až za několik let.

Zajímavou prací je prospektivní kohortová studie RAPCHEM původem z Nizozemí. V ní byly pacientky vybrány do skupin dle toho, jaký byl jejich nález po operaci (N0–N3). Nemocné s N0 nebyly ozařovány vůbec, N1 pouze nižší dávkou, N2–N3 naopak velmi důsledně. A co bylo výsledkem? Lokální kontrola byla u všech skupin stejná; proto bylo konstatováno, že v případě N0 není radioterapie nutná.

V případě oligometastatického postižení se může hodit využití cíleného ozařování SBRT. Od roku 2019 jsou k dispozici výsledky randomizované studie fáze II s názvem SABR-COMET, která srovnávala standardní paliativní léčbu se stereotaktickým ozářením oligometastáz. Ukázalo se, že SBRT může při léčbě oligometastatického onemocnění odložit podání systémové léčby nebo vést k dlouhodobému přežívání bez příznaků nemoci. Až 36 % pacientek žije po SBRT zcela bez příznaků tři roky; cca 20 % dokonce pět let. Cílené ozáření tedy nemocným s oligometastatickou nemocí přináší velmi významný benefit.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 45. brněnských onkologických dnech přednesl:
MUDr. Petr Burkoň, Ph.D.
Klinika radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu a LF MU v Brně