Analgetikum nové generace – velmi šetrné, ale nekompromisní k bolesti

Klasickým a již dost vžitým pomocníkem pro management léčby bolesti je třístupňový analgetický žebříček WHO. Podle něj se u akutní bolesti uplatňuje postup „shora dolů“ (step down), kdy se iniciálně doporučuje silnější a rychle působící farmakoterapie s cílem zabránit přechodu z bolesti akutní na bolest chronickou, naopak u chronické bolesti se uplatňuje postup „zdola nahoru“ (step up), podle kterého se u mírné bolesti (I. stupně) doporučuje začínat neopioidním analgetikem, které lze v případě nedostatečného analgetického účinku u středně silné bolesti (II. stupně) kombinovat se slabým opioidem. Jestliže ani pak analgetický účinek není k utišení silné bolesti (III. stupně) dostatečný, doporučuje se slabé opioidy vyměnit za silné, které lze ještě v případě potřeby kombinovat s neopioidním analgetikem. Dále se v léčbě bolesti počítá s uplatněním tzv. adjuvantních analgetik, jež mohou tlumit některé typy atypických bolestí, a pomocných léků určených k terapii nežádoucích účinků analgetik.

Dexibuprofen – to nejlepší z ibuprofenu

Největší skupinu neopioidních analgetik tvoří nesteroidní antiflogistika (NSA), která jsou také v praxi nejdostupnější a nejrozšířenější. V rámci této skupiny dále rozlišujeme neselektivní inhibitory cyklooxygenázy – COX (ibuprofen, diklofenak, naproxen, indometacin, dexketoprefen aj.), preferenční inhibitory COX-2 (nimesulid, meloxikam) a selektivní inhibitory COX-2 (celekoxib, parekoxib, valdekoxib).

Na českém trhu mají lékaři k dispozici nové neopioidní analgetikum, přípravek Ibolex, který vyniká řadou benefitů. Jeho účinnou látkou je dexibuprofen, S(+) pravotočivý optický enantiomer, který je získáván diferenciální krystalizací racemické směsi ibuprofenu. Poprvé byl dexibuprofen registrován již v roce 1994 v Rakousku, proto existuje poměrně rozsáhlý klinický výzkum této látky i praktické zkušenosti s ní.

„Klasický“ racemický ibuprofen se po perorálním podání v těle objevuje ve formě dvou optických izomerů, kdy jedna molekula je zrcadlovým obrazem druhé a naopak. Obě formy, pravotočivá i levotočivá R(–), jsou v těle přítomny v přibližně stejném množství.

Z klinického hlediska je však důležité, že farmakologicky aktivní je pouze pravotočivá S(+) forma ibuprofenu, která generuje klinicky žádoucí protizánětlivé, analgetické, antiedematózní, antiagregační a další účinky, zatímco přítomnost levotočivé formy je spojena s výskytem části nežádoucích účinků.

To znamená, že pokud je dexibuprofen podán samostatně, je jeho metabolismus méně složitý, což představuje výrazně nižší zátěž pro organismus pacienta. V důsledku absence R(–) formy je proto podání přípravku Ibolex spojováno s nižším výskytem gastrointestinálních nežádoucích účinků souvisejících s léčbou, včetně jeho zapojení do metabolismu lipidů v porovnání s ibuprofenem (Zamani O et al., Wien Klin Wochenschr 2014;126:368–375). To vše při srovnatelně nízkém kardiovaskulárním riziku.

Analgetický potenciál dexibuprofenu

Dalším benefitem dexibuprofenu je jeho vylepšený analgetický potenciál, což vyplývá z jeho farmakologických vlastností. Klasický ibuprofen je totiž relativně slabou kyselinou. Hůře se rozpouští ve vodě i kyselém prostředí, a tak relativně dlouho zůstává v kyselém žaludečním obsahu. Naproti tomu dexibuprofen má díky speciální krystalické formě 2,5× vyšší rozpustnost ve vodě a 2,1× lepší rozpustnost v kyselém prostředí, což vede k výrazně rychlejší absorpci a nástupu analgetického účinku (do 30 minut) v porovnání s racemickým ibuprofenem. K vyvolání minimálně srovnatelného analgetického účinku navíc postačí podání polovičního množství pravotočivé izoformy (200 mg dexibuprofenu vs. 400 mg ibuprofenu).

Dexibuprofen vs. „klasický“ ibuprofen

Klinické studie, které srovnávaly účinnost racemického ibuprofenu a dexibuprofenu u osteoartrózy během léčebného období 15 dnů, ale také u dysmenorey a dentální bolesti, prokázaly přinejmenším non-inferioritu dexibuprofenu oproti racemickému ibuprofenu při doporučeném poměru dávek 1 : 2. Studie hodnotící dentální bolest prokázala, že 200 mg dexibuprofenu zajišťuje stejnou klinickou účinnost (cílenou úlevu od bolesti) jako 400 mg ibuprofenu. Pacientům ovšem dexibuprofen uleví také při bolesti svalů a kloubů provázející nachlazení a chřipku.

S ohledem na bolest a zánět muskuloskeletálního systému se S(+) ibuprofen vyznačuje i rychlejším přesunem do synoviální tekutiny, kde ve srovnání s „klasickým“ ibuprofenem dosahuje i vyšších koncentrací, díky čemuž dexibuprofen vykazuje velmi dobrý analgetický efekt v léčbě bolesti pohybového aparátu a vertebrogenního algického syndromu.

Poločas eliminace dexibuprofenu je 1,8–3,5 hodiny, z čehož plyne obdobná délka analgetického účinku jako u ibuprofenu.

Srovnání s celekoxibem

Dexibuprofen byl porovnáván také se selektivním inhibitorem COX-2 celekoxibem. Studie, která hodnotila jejich analgetický účinek a tolerabilitu u pacientů s osteoartrózou kyčelního kloubu, prokázala minimálně srovnatelnou účinnost a obdobný profil tolerability u dexibuprofenu (400 mg) a celekoxibu (100 mg) podávaných 2× denně. Celkový počet nežádoucích účinků byl 12,16 % ve skupině s dexibuprofenem a 13,51 % po podání celekoxibu, přičemž výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků byl 8,1 % vs. 9,5 % ve skupině s dexibuprofenem, respektive celekoxibem (Hawel R et al., Int J Clin Pharmacol Ther 2003;41:153–164).

Klinické použití dexibuprofenu

Dexibuprofen (přípravek Ibolex) je určen ke krátkodobé symptomatické léčbě mírné a středně silné akutní bolesti a zánětu u dospělých. Jde například o bolesti zad, lze jej využít také pro léčbu bolesti hlavy, bolesti zubního původu, menstruačních potíží či bolestí vzniklých v průběhu nachlazení a virových onemocnění.

Připomeňme, že bolest zubů je typickou nociceptivní bolestí s výraznou zánětlivou komponentou, kde jsou NSA jednoznačně analgetiky první volby. V případě nedostatečného analgetického efektu je možné je kombinovat s metamizolem, paracetamolem či slabými opioidy.

Jinou častou bolestí je i bolest hlavy, kterou většina lidí zažila alespoň jednou v životě, někteří jí však trpí pravidelně. U všech typů bolesti hlavy, ať už jde o migrénu, tenzní bolesti hlavy nebo jiné primární cefalgie, jsou NSA opět základním pilířem léčby. U migrény je lze kombinovat s triptany, u tenzních bolestí s paracetamolem, metamizolem či myorelaxancii.

Další oblastí, kde najde dexibuprofen, respektive NSA obecně, využití, jsou bolesti zad, které jsou příčinou 16 % pracovních neschopností a jedním z nejčastějších důvodů návštěvy praktického lékaře. I v případě bolestí zad jsou NSA první linií léčby (NNT = 2–3), paracetamol (v doporučené dávce 2–2,5 g) je považován až za druhou linii léčby spolu s opioidy, které řadíme do druhé až třetí linie farmakoterapie.

Závěrečné shrnutí

Z výše uvedeného vyplývá, že dexibuprofen je výrazným obohacením skupiny nesteroidních antiflogistik. Jde o velmi potentní NSA s určitou COX-2 preferencí, která dexibuprofen řadí mezi nejbezpečnější volně prodejná NSA. Je vhodný pro léčbu všech stavů s akutní bolestí nebo jako záchranná medikace u léčby chronické bolesti s již nastavenou bazální terapií například opioidy. Doporučené dávkování dexibuprofenu je 1 tableta (200 mg) každých 6–8 hodin dle potřeby. Bez konzultace s lékařem by se neměly užívat více než 3 tablety za den.

(red)