Jak doočkovat Česko a jakou roli při tom budou hrát praktici?

Praktičtí lékaři stáli po celou dobu pandemie v první linii boje proti COVID-19, pomáhali svým pacientům a většinu z nich udrželi v domácím ošetření (více než 80 % nemocných oslovovalo se svými potížemi primárně svého praktického lékaře), ale ve chvíli kdy se začalo očkovat vakcínou proti COVID-19, tak navzdory původním proklamacím vlády byli odsunuti na vedlejší kolej. Nejenom, že se vakcíny do ordinací praktických lékařů dostávaly v nedostatečných počtech a s obrovskými logistickými problémy, ale dokonce na ně politici začali svalovat vinu za neschopnost koordinátorů očkování zajistit ochranu nejzranitelnější části populace, tedy seniorů nad 70 let věku a pacientů se závažnými chronickými chorobami. Není divu, že mnozí praktičtí lékaři jsou znechuceni současnou situací, kdy opakovaně nejsou plněny sliby týkající se dodávek vakcín proti COVID-19.

Neodkladné úkoly nového ministra

Mohlo by se zdát, že situace není tak vážná. Epidemie sice po extrémně vypjatých měsících slábne, klesají počty nově diagnostikovaných SARS-CoV-2 pozitivních i počty hospitalizovaných s COVID-19. Poté, co premiér uvedl do úřadu staronového ministra Adama Vojtěcha, se zklidnila i situace v úřadu na Palackého náměstí. Jestliže však nový ministr nechce udělat stejnou chybu jako před rokem, kdy podcenil přípravu na další vlnu epidemie, neměl by se nechat ukolébat zlepšující se epidemiologickou situací.

Nejakutnější agendou, která nesnese odkladu, je vymyslet, jak doočkovat Česko. Jestliže je cílem v Česku vytvořit kolektivní imunitu, mělo by se podle expertů proočkovat alespoň 70 % populace, v ohrožené skupině seniorů a chronicky nemocných by toto číslo mělo být ještě vyšší. Realita je zatím taková, že ačkoli se očkování nabízí již třicátníkům a brzy bude dostupné i pro náctileté, více než 200 000 nad 70 let je stále bez očkování. Navíc celková proočkovanost v populaci osob starších 16 let zatím nedosahuje ani 20 procent. K tomu navíc u mladších ročníků o vakcinaci klesá zájem, z osob ve věku 40–45 let má o očkování zájem jen každý druhý. Nejnaléhavějším úkolem pro nového ministra je tak zajistit, aby se přes léto naočkoval co největší počet lidí, nejen ti z nejohroženějších skupin.

Praktici znovu ve hře

V této souvislosti se opět hovoří o nutnosti zapojení praktických lékařů, kteří dobře znají své chronicky nemocné pacienty i jejich obavy a také seniory, jež jsou u nich zaregistrováni. To si však žádá mnohem větší podporu vlády a krajských samospráv, aby měli praktici hlavně čím očkovat. Kvůli mnoha nesplněným slibům svých předchůdců to však nebude jen nedůvěra pacientů, se kterou se bude nový ministr potýkat. Po měsících zmatků kolem přidělování a distribuce vakcín do ordinací praktiků, kdy více než 10 % z nich stále marně čeká na první dodané vakcíny, silně klesá i ochota praktických lékařů se za této situace na očkování proti COVID-19 dále podílet.

Podle nedávné ankety na webináři Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP se vládě a zodpovědným institucím svou nekompetentností „podařilo“ odradit od očkování již asi 62 % praktiků. Na přímou otázku totiž ochotu dál pokračovat v očkování deklarovalo pouze 38 % lékařů, 41 % má v úmyslu naočkovat jen 2. dávky a 21 % se už dále nechce vakcinace proti COVID-19 účastnit.

Nevyužitý potenciál

Může však praktickým lékařům jejich klesající ochotu angažovat se v očkování proti COVID-19 vůbec někdo vyčítat? Navzdory úvodním proklamacím, jak strategie očkování počítá s významnou rolí praktických lékařů, a opakovaným slibům, že stát zajistí dodávky dostatečného množství do jejich ordinací, je realita taková, že od spuštění očkování dostali praktici celkově k dispozici jen necelého půl milionu vakcín. Vezmeme-li v úvahu, že jsou denně schopni očkovat přibližně 50 000 dávek, za dvanáct týdnů od zahájení vakcinace kvůli nedostatku vakcín naočkovali množství pacientů, které by zvládli za pouhé dva týdny, kdyby mohli pracovat naplno.

Mrhání penězi i důvěrou

Úplný Kocourkov pak připomíná situace, kdy se nedostatek vakcín u praktiků musí v některých regionech řešit tím, že do menších obcí, kde praktici ordinují, zajíždí mobilní očkovací tým z nejbližšího vakcinačního centra, aby očkoval místní obyvatele, a to často nedaleko od ordinace zdejšího praktika, který očkovat nemůže, protože nemá čím. Navíc, k tomu tyto týmy využívají často i vakcíny AstraZeneca, jež měly být podle vládních příslibů od začátku distribuovány výhradně do primární péče. Je to současně ukázka mrhání veřejnými financemi (proč organizovat a platit provoz očkovacích center, když existuje zavedená síť ordinací praktiků) a nepochybně i důvěrou pacientů v praktické lékaře a praktiků v systém.

Není vyloučeno, že se příležitost očkovat co nejvíce rizikových pacientů, promeškanou kvůli nedostatku vakcín ve správnou dobu na správném místě, už nepodaří dohnat. Nejen lékaři, ale i jejich pacienti jsou ze současné situace unaveni. K očkování se jich hlásí čím dál méně.

A co je nejsmutnější, neschopnost úřadů vytvořit lepší podmínky pro očkování v ordinacích praktiků si s velkou pravděpodobností již u některých seniorů, kteří spoléhali na vakcinaci u svého praktického lékaře, vyžádala i cenu nejvyšší. Během čekání na vakcínu po nákaze koronavirem zemřeli a očkování se nedočkali.

Jak bude pokračovat očkování na podzim?

Podle názoru Národní imunizační komise by se od velkokapacitních center mělo přejít na menší centra při nemocnicích, kde by se očkovali spíše rizikový pacienti nebo ti, kteří nemají svého praktického lékaře. Většina ostatních by se měla očkovat a přeočkovávat právě u praktiků. Zda se tyto plány opravdu naplní, bude třeba počkat až do podzimu.

Zástupci praktických lékařů navzdory aktuální frustraci nicméně věří, že v případě zajištění dostatečného množství vakcín se stále může v primární péči naočkovat cca 50 000 lidí denně, tedy cca 800 000 za měsíc, což by mělo výrazně pomoci s případným přeočkováním velké části populace.

2 scénáře pro přeočkování

Zatím není jasné, koho a kdy bude třeba přeočkovávat. V nejbližší době však bude třeba přijmout jasná pravidla, jak pokračovat v očkovací strategii, také proto, aby se dobře zkoordinovala s blížícím se očkováním proti chřipce. Ve hře jsou dva základní důvody pro přeočkovávání. Jednak by se mohlo týkat osob, které mají z nějakého důvodu sníženou imunitní odpověď (například v důsledku imunitního defektu, imunosupresivní léčby, chronické nemoci či stáří), nebo se v ČR rozšíří nová varianta koronaviru, která bude obcházet stávající získanou imunitu a bude třeba podobně jako u chřipky přeočkovávat upravenou vakcínou. Také se neví, jak dlouho vydrží imunita po primárním očkování. Data z klinických studií o dlouhodobé účinnosti a perzistenci ochrany proti SARS-CoV-2 zatím nejsou k dispozici, všichni čekají na alespoň částečné závěry. Proto není jasné, zda bude třeba přeočkovávat po 9 nebo 12 měsících, popřípadě pouze určitou věkovou kohortu populace.

V této souvislosti stojí za připomenutí, že měření protilátek přesně nekoreluje s úrovní vytvořené ochrany po očkování ani po prodělaném onemocnění COVID-19. Ukazuje se totiž, že lidé s vysokým titrem protilátek mohou onemocnět a naopak. Navíc pacienti, kteří měli těžký průběh COVID-19, mají nízké protilátky a naopak. Informace o titru protilátek má tak pouze orientační charakter, a proto ji také Národní imunizační komise nedoporučuje rutinně vyšetřovat.

Nejasnosti kolem vektorových vakcín

Aktuálně se objevily také nejasnosti kolem indikace vektorových vakcín (AstraZeneca a Johnson & Johnson). Na jedné straně existuje stanovisko České vakcinologické společnosti ČLS JEP, která nedoporučujeme používat tyto vakcíny u osob mladších 60 let z důvodu prevence vzácných trombotických komplikací označovaných jako syndrom trombózy s trombocytopenií (TTS – thrombosis with thrombocytopenia syndrome), jež se projevují jako trombózy v neobvyklých lokalizacích (trombózy žilních mozkových splavů, méně často trombózy splanchnických žil, ojediněle v dalších lokalitách, včetně arteriálních trombóz). Na druhou stranu ale existuje platné SPC a stanovisko Ministerstva zdravotnictví ČR, podle nichž lze s těmito vakcínami bez omezení očkovat osoby od 18 let věku.

Řada mladších pacientů však čekala právě na jednodávkovou vakcínu Johnson & Johnson, aby stihli dokončit očkování ještě před létem, a nyní váhají, zda se mohou nechat očkovat. Podle závěrů z jednání Národní imunizační komise i doporučení EMA lze očkovat vakcínou Johnson & Johnson i osoby mladší 60 let, ty však musejí být předem upozorněni na možnost vzniku vzácných atypických trombotických příhod v podobě TTS. Tato věková limitace se ovšem nevztahuje na dokončení očkování pomocí 2. dávek.

Dodejme, že doporučení vakcinologů vzniklo proto, že v důsledku zlepšující se epidemiologické situace klesá u mladších ročníků užitek z očkování a riziko vzácných trombotických komplikací tak relativně nabývá na významu. Je však třeba zdůraznit, že při vyšší incidenci COVID-19 a vyšším věku očkované osoby zůstává profit z vakcinace vektorovými očkovacími látkami jednoznačný.

Odpovědi vakcinologů na časté dotazy

Při očkování proti COVID-19 u osob, které měly v minulosti alergickou reakci po „necovidové“ vakcíně, není potřeba žádná premedikace ani očkování v nemocničním centru.

Jestliže pacient prodělal COVID-19 po 1. dávce vakcíny, 2. dávka by měla být aplikována nejdříve za 180 dní od prvního PCR pozitivního vyšetření.

Je třeba premedikovat pacienta s Leidenskou mutací či jinou koagulopatií před aplikací vektorové vakcíny (AstraZeneca nebo Johnson & Johnson)? Podle stavu současného poznání není takového jedince potřeba premedikovat, protože případné trombotické příhody vznikají na základě tvorby protilátek proti destičkovému faktoru a případná antiagregační či antikoagulační terapie nemá preventivní účinek. Diskutované podání nízkomolekulárního heparinu tak vznik těchto trombotických příhod neovlivní, ale teoreticky zvyšuje riziko krvácení.

V tuto chvíli se naopak doporučuje očkovat 2. dávku stejnou vakcínou, jako byla 1. dávka, protože nejsou k dispozici data o tom, že by záměna za jiný druh vakcíny byla bezpečnější z pohledu rizika trombotických komplikací. Není však vyloučeno, že pro případné přeočkování 3. dávkou by se pro zvýšení účinnosti používal jiný typ vakcíny.

Pokud se pacient nedostaví na očkování 2. dávky ve stanoveném termínu, lze ji aplikovat později, kdykoli je to možné.

(red)