Jak se mají praktici připravit na příliv uprchlíků z Ukrajiny?

Během prvních tří týdnů ruské invaze na Ukrajinu ze země uprchlo více než 3 miliony lidí, přičemž v Česku od počátku válečného konfliktu již dostalo víza téměř 250 000 Ukrajinců. Skutečný počet ukrajinských uprchlíků pobývajících v Česku ovšem nejspíše převyšuje 300 000 a do budoucna bude velmi pravděpodobně ještě narůstat. Podle studie univerzity ve švédské Uppsale a stockholmského výboru pro výzkum migrace Delmi (Delegationen för migrationsstudier) by totiž v Česku chtělo žít až 800 000 Ukrajinců.

Dá se tedy předpokládat, že nápor utečenců bude obrovský, a podle ministra zdravotnictví Vlastimila Válka nebude snadné vše logisticky zvládnout. Realistické odhady počítají s tím, že kvůli válce opustí své domovy 10 až 15 milionů Ukrajinců.

Tíhu péče o uprchlíky ponese primární péče

Připomeňme ve stručnosti, jak by podle představ MZ ČR měla být nastavena zdravotní péče o uprchlíky přicházející do České republiky.

První kontakt uprchlíků se zdravotníkem by měl nastat již v Krajských asistenčních centrech pomoci Ukrajině (KACPU), kde po registraci uprchlíci obdrží povolení k pobytu a všeobecné zdravotní pojištění, nabídku finanční pomoci a ubytování a také kontakty na dostupná zdravotnická zařízení či UA pointy. Dle místních podmínek by v asistenčních centrech měli působit nelékařští zdravotníci, popřípadě lidé z Českého červeného kříže, jejichž úkolem je v případě potřeby poskytnout nelékařskou první pomoc nebo zajistit akutně potřebnou lékařskou péči dle naléhavosti. Z asistenčního centra by měli uprchlíci odcházet s trojjazyčným zdravotním dotazníkem, který by následně měli mít vyplněný s sebou při návštěvě lékaře.

Primární péči uprchlíkům by měli zajišťovat praktičtí lékaři pro dospělé a děti a dorost. V případě nedostupnosti může být tato péče přechodně poskytnuta v UA pointu v nemocnici s urgentním příjmem I. či II. typu. V UA pointech má být dle metodického pokynu MZ ČR zajištěno tlumočení a návaznost péče. Lékař tu s pacientem vyplní anamnestický dotazník, který bude zadán do ISIN. Zde by měly být vytvořeny dva nové moduly, jednak pro hospitalizace pacientů z Ukrajiny, jednak vstupní anamnestický dotazník, který bude vyplňovat poskytovatel. Předpokládá se, že v obtížné situaci by mohli vypomoci i ukrajinští zdravotníci, kteří mohou například pomáhat v komunikaci s pacienty, tlumočením a odebíráním anamnézy.

Uprchlíci mají nárok na péči jako státní pojištěnci

Uprchlíci se na základě udělení tzv. víza strpění a registrace u zdravotní pojišťovny stávají po dobu jednoho roku státními pojištěnci, přičemž zdravotní pojišťovny po registraci uprchlíka garantují proplacení jeho zdravotní péče až 30 dní zpětně. Systém je nastaven tak, že by pojišťovny měly uprchlíkům hradit stejnou péči jako občanům ČR.

Rozsah poskytované péče by však měl vycházet z plánů uprchlíka. Pokud plánuje návrat na Ukrajinu či transfer do jiného místa, tak by se praktik měl soustředit zejména na péči o akutní onemocnění a dekompenzaci chronických onemocnění. V případě dlouhodobého pobytu by měla být Ukrajincům poskytována stejná péče jako českým pojištěncům, s ohledem na aktuální potíže a epidemiologická rizika.

Při vstupním vyšetření by měl praktický lékař postupovat v souladu s vyhláškou č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách, přičemž ale může nad rámec této vyhlášky indikovat i další vyšetření dle klinických příznaků či epidemiologického rizika uprchlíka.

Po čem pátrat v anamnéze?

V rámci epidemiologické anamnézy se proto doporučuje zjišťovat, jaké očkování pacient podstoupil a která chronická infekční onemocnění prodělal. Pátrat by se mělo zejména po prodělané tuberkulóze, respektive kontaktu s TBC v rodině, popřípadě po kontaktu s jinou infekcí v posledních 3 týdnech, s důrazem na spalničky, černý kašel, dětskou přenosnou obrnu a COVID-19.

Je třeba počítat s tím, že uprchlíci budou mít vzhledem k nízké proočkovanosti a nepříznivým epidemiologickým podmínkám zvýšené riziko koronavirové nákazy. Dvěma dávkami vakcíny proti COVID-19 je očkováno jen 34 % populace a 3. dávkou pouze 2 %. Ve vulnerabilní rizikové populaci je však proočkovanost ještě významně nižší. Proto by měla být všem neočkovaným doporučena vakcinace proti COVID-19, včetně posilující dávky. Při zjišťování stavu očkování by se mělo primárně vycházet z očkovacího průkazu či vyjádření uprchlíka, neprovádějí se žádná sérologická vyšetření. V rámci epidemiologické anamnézy by lékaři také neměli zapomínat na dotaz na užívání drog.

Při zjišťování aktuálního zdravotního stavu by měli praktičtí lékaři cíleně pátrat po:

• horečce
• nachlazení, kašli, rýmě, bolesti v krku, potížích s dechem
• průjmu, zvracení, bolestech břicha
• vyrážce
• poranění, popř. pokousání zvířetem
• psychických potížích

Zvýšené riziko alimentárních průjmových onemocnění

Je třeba počítat s tím, že kvůli nevhodným hygienickým podmínkám, zásobování nezávadnou vodou a potravinami, zhoršenému přístupu k sanitárním zařízením, zvýšenému počtu mezilidských kontaktů a hromadění osob ve stísněných prostorách v chladném počasí mají přicházející Ukrajinci zvýšené riziko běžných respiračních a alimentárních nákaz. Proto je u uprchlíků třeba myslet na možné šíření interpersonálně přenosných střevních infekcí (virové infekce, shigelóza). Dá se předpokládat, že asi nejčastější příčinou těchto gastroenteritid bude rotavirová etiologie, přičemž v uzavřených kolektivech se může rotavirová infekce v důsledku vysoké nakažlivosti relativně rychle šířit.

TBC u uprchlíků – RTG plic jen při klinickém podezření

Z respiračních infekcí se praktici mohou kromě COVID-19 u uprchlíků setkat s „běžnými“ infekcemi horních cest dýchacích, popřípadě pneumonií či chřipkovou nákazou. Při nálezu povlakové angíny, popřípadě ulcerací v ráně na kůži, je třeba myslet i na záškrt. I když by v tomto případě šlo o raritní případy, při podezření na záškrt by měl být pacient odeslán na infekční oddělení k dalšímu vyšetření a případné léčbě.

Závažný zdravotnický problém pak u Ukrajinců představuje tuberkulóza, jejíž incidence na Ukrajině v roce 2020 dosáhla dle WHO 42,2 případů na 100 000 obyvatel. Ve stejný rok zde na tuto diagnózu zemřelo 2 927 osob (7,0/100 000), přičemž 24 % případů bylo bakteriologicky konfirmovaných jako rezistentní k léčbě. O rok dříve, kdy ještě nebyla pandemie COVID-19, bylo na Ukrajině diagnostikováno 13 512 případů TBC, z toho 4 048 bylo způsobeno multirezistentními (MDR) kmeny. Na druhou stranu již před ruskou agresí žila v ČR početná komunita Ukrajinců a k žádnému skokovému nárůstu případů TBC nedocházelo. Z toho důvodu by se RTG plic u uprchlíků nemělo provádět paušálně. Toto vyšetření se doporučuje u uprchlíků s příznaky respiračního onemocnění a dále u osob, které udávají kontakt s tuberkulózou u člena rodiny či jiných blízkých osob.

Zvýšenou pozornost věnovat i spalničkám

Míra proočkovanosti proti spalničkám u dětí ukrajinských uprchlíků dle WHO dosahuje pouze 82 %, nicméně dle zkušenosti z Libereckého kraje se může reálná proočkovanost pohybovat jen okolo 50 % (cílová proočkovanost by se však měla pohybovat kolem 95 %). Katarální stadium (prvních pět dní) se projevuje jako horečnatý stav s rinofaryngitidou a konjunktivitidou bez vyrážky. Pokud se lékař u pacientů s těmito příznaky setká, je na místě jistá obezřetnost, protože klasický sytě červený exantém se u spalniček může začít vysévat až pátý den. Připomeňme, že nakažlivost spalniček je velmi vysoká a převyšuje i nakažlivost koronavirem omikron. Riziko přenosu mezi uprchlíky pak zvyšuje nahromadění lidí ve špatně větraných prostorech, četné kontakty a hromadné přesuny osob. Dodejme, že v případě poslední epidemie spalniček na našem území, která se rozšířila v Ústeckém kraji od osob přicházejících z Indie, se velmi rychle nakazily i stovky zdravotníků.

Pozor na krvavé poranění od zvířat!

Mnoho uprchlíků opouští své domovy i s domácími mazlíčky, a proto je třeba myslet také na riziko vztekliny. Na Ukrajině je totiž každoročně hlášeno kolem 1 600 případů vztekliny u zvířat (volně žijících i domácích) a 1–5 případů lidského onemocnění s úmrtím (většina po pokousání psem nebo kočkou). Geograficky se vzteklina na Ukrajině vyskytuje ve východních i západních oblastech a při migraci většího množství obyvatel lze předpokládat i větší výskyt opuštěných domácích zvířat a pokousání lidí zvířetem. Jestliže dojde k pokousání či krvavému poranění neznámým zvířetem (včetně mláďat domácích mazlíčků), které nelze dohledat a vyšetřit, je nutné riziko vztekliny zvažovat a u krvavého poranění podat antirabickou profylaxi.

Myslet na HIV a AIDS

Dalším významným tématem je výskyt HIV, respektive AIDS, v ukrajinské populaci. V roce 2020 byla Ukrajina na druhém místě v Evropě v počtu nově diagnostikovaných HIV infekcí (39 případů na 100 000), které tvořily 15 % ze všech případů v evropském regionu. Ukrajina měla v roce 2020 nejvyšší podíl diagnóz AIDS v Evropě (9,9 na 100 000), což je důsledkem často pozdní diagnózy HIV infekce. Zhruba v polovině případů šlo o heterosexuální přenos, injekční uživatelé drog tvořili 38 % nových diagnóz, zatímco v ČR je infekce HIV, resp. AIDS, diagnostikována vesměs v gay komunitě. Odhaduje se, že v roce 2020 bylo na Ukrajině 260 000 osob žijících s HIV infekcí, ovšem jen 144 000 z nich dostávalo antiretrovirovou léčbu (56 %), v porovnání s tím bylo v ČR od roku 1986 do ledna 2022 hlášeno cca 4 000 případů HIV infekcí, respektive případů AIDS, což je cca 60× méně než na Ukrajině. Je proto třeba, aby na možnou přítomnost HIV infekce u osob z Ukrajiny lékaři pomýšleli, zejména u těhotných žen, u nichž by se měl kromě HIV provádět i sérologický screening na přítomnost hepatitidy B a syfilis (výskyt kongenitální syfilis na Ukrajině v roce 2018 činil 0,3/100 000 živě narozených dětí).

Je třeba dodat, že podle odhadů na Ukrajině žije cca 560 000 osob s HBV infekcí a 1,35 milionů pacientů s chronickou HCV infekcí, kteří by měli být dlouhodobě léčeni antivirotiky. Při přerušení této léčby hrozí akutní dekompenzace nemoci s vzestupem virové nálože a akutní selhání jater.

Sérologická vyšetření (HBsAg, anti-HCV, syfilis, HIV) by se však neměla provádět paušálně všem uprchlíkům. Tato vyšetření by neměla být paušálně vyžadována ani před operací. Při indikaci sérologického vyšetření by lékař měl vycházet hlavně z klinických potíží pacienta a zvážení epidemiologického rizika.

Pozor na ATB rezistenci

V souvislosti s léčbou možných infekcí u uprchlíků je třeba zvážit i možnost ATB rezistence, neboť na Ukrajině byl zaznamenán vysoký výskyt multirezistentních kmenů, především gramnegativních bakterií. Pacienti překládaní z ukrajinských nemocnic nebo s anamnézou hospitalizace na Ukrajině v předchozích 12 měsících by měli být preemptivně izolováni do obdržení výsledků screeningu kolonizace multirezistentními bakteriemi.

Zvýšené riziko dekompenzace chronických onemocnění

Mnoho chronických nemocí, jako diabetes, hypertenze, CHOPN a dalších, je na Ukrajině značně poddiagnostikováno nebo nedostatečně léčeno. Praktici se tedy musejí připravit na to, že se budou při vstupních prohlídkách ve zvýšené míře setkávat s dekompenzovaným diabetem v důsledku zhoršené adherence k léčbě a nedostatečného self-monitoringu glykemie. Kvůli nedostatku léků mají uprchlíci také zvýšené riziko akcelerované hypertenze a vyšší riziko cévní mozkové příhody, ale také exacerbace chronické bronchitidy či CHOPN nebo asthma bronchiale, k jejichž zhoršení přispívá také pobyt v rizikovém prostředí a výskyt akutní respirační infekce.

Poskytování péče komplikuje také jazyková bariéra

K největším výzvám při poskytování zdravotní péče uprchlíkům z Ukrajiny patří překonání jazykové bariéry. Většina praktiků v pokročilejším věku si ze školy pravděpodobně trochu pamatuje ruštinu, nicméně mladší lékaři již tyto znalosti nemají, a tak pro může být kontakt s ukrajinsky či rusky mluvícími pacienty problematický. Pro snazší komunikaci s nimi mohou využít anamnestické dotazníky, které jsou v ukrajinštině i ruštině, automatické překladače v PC či mobilu, popřípadě překladatelky na telefonu.

Podle ministra zdravotnictví Vlastimila Válka by v obtížné situaci mohli pomoci i ukrajinští zdravotníci, kteří mohou například pomáhat v komunikaci s pacienty, tlumočením, odebíráním anamnézy. K dispozici by mohli mít také kurzy češtiny.

Odkazy na komunikační karty, které připravilo MZ ČR, či slovníčky z interny, gynekologie či ošetřovatelství, popřípadě anamnestické dotazníky, jsou přehledně dostupné na webu lekariproukrajinu.cz v sekci Informace pro lékaře.

(red)