Komu předepsat antivirotika a jak přeočkovávat proti COVID-19?

Pro současnou omikronovou vlnu COVID-19 je typická vyšší nakažlivost (dosahuje přibližně nakažlivosti spalniček), ale výrazně lehčí průběh onemocnění, které postihuje převážně horní cesty dýchací, z nichž infekce méně často přestupuje až na plicní parenchym. Kromě nižší virulence omikronu se na současné příznivé epidemiologické situaci podílí také velká promořenost a relativní proočkovanost populace, byť tato relativně vysoká míra ochrany časem klesá a dá se očekávat nárůst reinfekcí. Ke zmírnění dopadů epidemie COVID-19 také přispěla větší dostupnost antivirotik pro rizikové pacienty.

COVID-19 jako běžné respirační infekce?

I když by si mnozí přáli, abychom mohli COVID-19 považovat za běžnou respirační infekci, nákaza variantou omikron je stále relativně závažná. V porovnání například s chřipkou způsobuje onemocnění COVID-19 mnohem více hospitalizací a úmrtí a stále je také zachována povinná izolace 0+7 při pozitivitě antigenního nebo PCR testu (byť bylo zrušeno trasování a karantény). Podle dat ÚZIS sice klesla letalita infekce SARS-CoV-2 v ČR z původních 1,71 % na současných 1,02 % (srpen 2022), avšak úmrtí jednoho člověka ze sta je stále přibližně 10× větší počet než u chřipky. Navíc s přibývajícím věkem letalita COVID-19 výrazně stoupá. Ve věkové skupině 65–69 dosahuje 9,5 % a ve skupině 75–79 let dokonce 19,3 %. Z toho plyne, že přibližně každý pátý senior v tomto věku s prokázaným COVID-19 zemře, přičemž větší riziko úmrtí mají muži.

Kromě vyššího věku patří k dalším rizikovým faktorům závažného průběhu infekce SARS-CoV-2 BMI nad 30 kg/m², hypertenze, diabetes léčený PAD nebo inzulinem, CHOPN a jiné plicní choroby a také kardiální, jaterní a renální dysfunkce.

Otázkou je, zda se během letošní zimní sezóny nezvýší počet nemocných s ostatními respiračními infekcemi, včetně chřipky. Nárůstu běžných viróz by mohlo nahrávat relativně studené podzimní počasí a také fakt, že lidé budou kvůli vysokým cenám energií pravděpodobně méně topit.

Možnosti antivirotické léčby COVID-19

U rizikových pacientů zůstává podání antivirotik i v době omikronové vlny účinným nástrojem k omezení následků COVID-19. Všechna dostupná antivirotika (molnupiravir – Lagevrio, remdesivir – Veklury a nirmatrelvir – Paxlovid) totiž prokázala, že pokud jsou podána v časné fázi nákazy, dokáží výrazně snížit riziko progrese COVID-19 do závažné formy vyžadující hospitalizaci a také redukovat riziko úmrtí. Indikována jsou u dospělých pacientů s lehkým průběhem onemocnění COVID-19 (prokázaným pomocí PCR nebo antigenního testu ve zdravotnickém zařízení), kteří jsou ve vysokém riziku přechodu do závažné formy nebo hospitalizace. Rizikovost nemocného se určuje podle stejných kritérií jako v případě dřívější indikace monoklonálních protilátek, nicméně stále platí, že o indikaci antivirotik rozhoduje praktický lékař na základě zdravotního stavu, anamnézy a znalosti chronické medikace nemocného. Antivirotika by se měla podat co nejdříve, nejpozději však do pěti dnů od počátku příznaků.

Paxlovid – nirmatrelvir

Nejúčinnějším antivirotikem je přípravek Paxlovid, který podle registrační studie EPIC-HR u COVID-19 pozitivních pacientů s vysokým rizikem progrese redukoval riziko hospitalizace a úmrtí o 89 %. Nepříjemné je, že tento přípravek má nemalé riziko lékových interakcí, a proto je vždy před jeho podáváním potřeba ověřit bezpečnost chronicky užívané medikace v SPC nebo například na portálu https://lekoveinterakce.cz či ve spolupráci s klinickým farmakologem nebo farmaceutem.

U většiny běžně užívaných léků žádné významné interakce nevznikají, v tom případě není problém Paxlovid podat. Dalším scénářem je situace, kdy je možné chronickou léčbu (antihistaminika, léčba benigní hyperplazie prostaty, statiny aj.) z důvodu lékových interakcí po dobu antivirotické terapie vysadit. V tom případě je možné takový lék znovu podat až po uplynutí 72 hodin od ukončení léčby Paxlovidem. U dalších chronických léků stačí k omezení dopadu lékových interakcí snížit dávku, avšak některé léky nelze ani vysadit ani jim upravit dávkování (například antiarytmika), v takovém případě je třeba zvolit jiné antivirotikum. Vždy je však třeba pacienta řádně poučit a učinit o tom záznam do dokumentace (písemný souhlas není nutný).

Molnupiravir a remdesivir

Další volbou při potřebě antivirotické terapie je molnupiravir, který podle registrační studie redukuje riziko hospitalizace a smrti o 48 %, avšak riziko samotného úmrtí snižuje o 92,3 %. Jeho výhodou je, že nemá žádné lékové interakce. Pozor je třeba dávat jen na kontraindikaci v těhotenství a při kojení kvůli potenciální teratogenicitě. Oba zmíněné léky se užívají perorálně po dobu 5 dnů, na rozdíl od remdesiviru, který se od počátku pandemie podává v i.v. infuzích při hospitalizaci. U remdesiviru byla nově prokázána účinnost také u ambulantně léčených pacientů s alespoň jedním rizikovým faktorem progrese. Podle studie PINETREE redukoval remdesivir u těchto nemocných riziko hospitalizace a úmrtí o 87 %. Podmínkou indikace remdesiviru u ambulantně léčeného pacienta je ochota 3 dny dojíždět do nemocnice na aplikaci infuze.

Kdy budou antivirotika na eRecept?

Pokud praktický lékař indikuje rizikového pacienta s COVID-19 k užívání antivirotika, neměl by zapomenout do ISIN zaznamenat jeho pozitivní test na COVID-19 (PCR nebo antigenní test provedený zdravotníkem v ordinaci). Antivirotika si indikovaný pacient nebo jeho blízký může vyzvednout s žádankou „K“ (poukaz na vyšetření/ošetření) v lékárnách, které jsou při nemocnicích, jež mají urgentní příjem 1. a 2. typu nebo provádějí akutní péči v základních oborech (interna, chirurgie, pediatrie, gynekologie). Ministerstvo zdravotnictví usiluje o to, aby již v průběhu října 2022 bylo možné předepsat antivirotika prostřednictvím eReceptu, nicméně tato varianta je podmíněna schválením patřičných legislativních změn a je otázkou, jak rychle se je podaří prosadit.

Očkování zůstává základem prevence proti COVID-19

Stále platí, že antivirotika nejsou náhradou vakcinace proti COVID-19, která je jediným dlouhodobým prostředkem k získání specifické imunity. V České republice jsou již dostupné nové (adaptované bivalentní) mRNA vakcíny (Comirnaty a Spikevax), které obsahují genetickou informaci jak o originálním wuchanském viru, tak o variantě omikron BA.1 nebo BA.4-5. Tyto hybridní očkovací látky jsou však registrovány pouze pro podání posilujících dávek. Původní vakcíny proti COVID-19 od firmy Pfizer a Moderna je možné nadále využít u osob, které nebyly dosud očkovány základním schématem nebo jej nedokončili. Většina těchto vakcín však nejspíš vzhledem k relativní proočkovanosti populace a dostupnosti adaptovaných bivalentních mRNA očkovacích látek nebude využita a bude muset být nakonec zlikvidována.

Ukazuje se, že s rozšířením nových variant viru SARS-CoV-2 klesá původní účinnost očkování. Z toho vyplývá, že pro obranyschopnost organismu nebude až tak rozhodující, jaký kmen viru vakcína obsahuje, ale jaká doba uplynula od její aplikace. Z toho plyne doporučení, že rizikové osoby by měli být s nastupující podzimní vlnou očkovány co nejdříve.

Modelové příklady, jak přeočkovávat proti COVID-19

Obecně platí, že první posilující dávka je doporučována všem po ukončeném základním očkování. Druhá posilující dávka je přednostně doporučována seniorům starším 60 let a ve věku 18–59 let osobám ve zvýšeném riziku, zejména pacientům se závažným imunodeficitem, dále pak zdravotníkům, kteří o pacienty ve vysokém riziku pečují, a klientům v zařízeních sociální péče i osobám o ně pečujícím. Aplikace druhé posilovací dávky by však měla být umožněna také všem ostatním, pro které je vakcína registrována a projeví o ni zájem při dodržení časového odstupu minimálně 4 měsíce od posledního očkování nebo 3 měsíce od prodělané infekce COVID-19. U rizikových osob má smysl do budoucna uvažovat i o třetí posilující dávce. Konkrétní odborná doporučení v tomto smyslu zatím ale nejsou k dispozici.

A jak by měli praktici postupovat v konkrétních modelových případech? Obecně lze říci, že pokud má někdo ukončené základní schéma jakoukoli vakcínou, je možné jej nyní přeočkovat adaptovanou hybridní mRNA variantou. To platí i pro osobu, která byla očkována jednou dávkou vakcíny Janssen, protože má ukončené základní schéma (byť po jedné dávce). Ukrajinci a jiní cizinci, kterým byla aplikována vakcína neschválená v EU (nejčastěji čínská), avšak uznávaná WHO, jsou také považováni za očkované základním schématem. Aplikace vakcíny Sputnik, která není schválena WHO, však uznávána není a taková osoba je považovaná za neočkovanou. U člověka, který přichází po očkování jednou dávkou mRNA vakcíny, by se nejprve mělo dokončit základní schéma stejnou původní očkovací látkou.

Nezapomínat na očkování proti chřipce

Existují indicie, že by počet nakažených chřipkou mohl být letos vyšší než v předchozích letech, kdy většina populace dodržovala přísná protiepidemická opatření, což přispělo ke snížení přirozené imunity proti chřipkové nákaze. Navíc epidemie chřipky na severní polokouli často kopíruje situaci na jižní polokouli, kde letos proběhla poměrně těžká vlna chřipkové epidemie, zejména v Austrálii, která měla nejhorší chřipkovou sezónu za posledních 5 let. Proto existuje dobrý důvod nabízet pacientům očkování jak proti chřipce, tak proti COVID-19, zejména pak nemocným se známými rizikovými faktory. Vakcinologové a epidemiologové doporučují provádět vakcinaci v opačném pořadí (minimálně s odstupem dvou týdnů), protože vrchol chřipkové epidemie se očekává až začátkem příštího roku. Možná je také však aplikace obou vakcín (každou do jedné paže) v jeden den.

(red)