NAFLD: jaterní manifestace metabolického syndromu. Jak ji léčit?

V posledních letech lze v České republice pozorovat rostoucí počet úmrtí na onemocnění jater, například jen na následky jaterní cirhózy zemře více než 2 000 osob. Kromě nepříznivých mortalitních dat je znepokojivý i nárůst incidence stavů, které játra poškozují. Vedle nádorů a chronické hepatitidy, která je velkým tématem současné hepatologie, zejména kvůli dostupnosti účinné kauzální léčby, je v rozvinutém světě stále častější příčinou chronického onemocnění jater nealkoholové tukové postižení jater se steatózou (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease) a toxické poškození jater, mezi něž patří zejména onemocnění jater související s alkoholem (ALD – alcoholic-related liver disease) a také polékové poškození jater.

Jde o stavy, které se obvykle rozvíjejí po dlouhou dobu skrytě, bez příznaků, a mohou se u části nemocných projevit až jako progresivní jaterní onemocnění s komplikacemi, portální hypertenzí nebo jaterním selháním.

Jaterní manifestace metabolického syndromu?

Nejméně závažným nealkoholovým postižením jater se steatózou bez fibrózy a cirhózy trpí globálně až 30 % populace (významně vyšší je u mužů než u žen – 39,7 % vs. 25,6 %). U části z těchto pacientů (5–10 %) dochází k progresi do zánětlivé formy (nealkoholové steatohepatitidy – NASH). Pokud je neléčená NASH spojena s pokročilou fibrózou, u cca 30 % nemocných dochází k vývoji ireverzibilní cirhózy jater. Připomeňme, že cirhóza na podkladě NAFLD/NASH je dnes druhou až třetí nejčastější indikací k transplantaci jater. Nejzávažnější komplikací je pak rozvoj hepatocelulárního karcinomu, jehož jednoroční incidence se pohybuje v rozmezí 2,4–12,8 %. V posledních letech je NAFLD odborníky považováno za jaterní manifestaci metabolického syndromu (NAFLD je přítomno až u 50 % hypertoniků, 60 % diabetiků 2. typu a 90 % obézních). Proto není divu, že s sebou nese významnou zdravotní zátěž podstatné části populace. Je také významným a nezávislým rizikovým faktorem pro vývoj kardiovaskulárních onemocnění, chronických ledvinných onemocnění a některých nádorů.

Klinické konsekvence NAFLD

S ohledem na podklad patogeneze jaterní steatózy a nealkoholové steatohepatitidy (NASH) byla odborníky před nedávnem navržena změna názvu NAFLD na MAFLD (metabolic dysfunction-associated fatty liver disease), tedy ztukovatění jater asociované s metabolickou dysfunkcí. Nový název by podle těchto autorů měl lépe odrážet nejen patogenezi onemocnění, ale také lépe stratifikovat rizika pacientů ve vztahu k léčbě. Nemocí asociovaných s NAFLD je však mnohem více než jen složky metabolického syndromu. Řadí se k nim i choroby kardiovaskulárního aparátu, chronická onemocnění ledvin, hypotyreóza, syndrom polycystických ovarií či psoriáza.

Význam MAFLD dokresluje i fakt, že ztukovatění jater asociované s metabolickou dysfunkcí je spojeno s vyšší celkovou i kardiovaskulární mortalitou a vyšší nádorovou mortalitou. Metaanalýza 26 studií, hodnotící vztah NAFLD k různým extrahepatálním nádorům, zjistila, že přítomnost NAFLD významně zvyšuje riziko rozvoje kolorektálního karcinomu (OR = 1,72; 95% CI, 1,40–2,11), cholangiokarcinomu (OR = 2,46; 95% CI, 1,77–3,44) nebo karcinomu prsu (OR = 1,69; 95% CI, 1,44–1,99), kromě toho bylo NAFLD úzce spojeno také s rizikem karcinomu žaludku, pankreatu, prostaty a jícnu v porovnání s pacienty, kteří NAFLD neměli.

Předpokládá se, že dysfunkční adipocyty viscerální tukové tkáně při NAFLD/MAFLD produkují prozánětlivé molekuly jako jsou TNF-alfa, IL-6, leptin či rezistin a potlačují produkci protektivních faktorů (například adiponektinu). Riziko vzniku nádorových onemocnění zvyšují i působky produkované nevhodnou střevní mikrobiotou.

Komu věnovat zvýšenou pozornost?

Nepřekvapí, že nejčastější příčinou mortality u nemocných s NAFLD jsou nemoci srdce a cév, následovány malignitami, a teprve na třetím místě jsou jaterní komplikace, což dále ukazuje na systémový patofyziologický podklad této skupiny nemocí. V praxi je vhodné zvýšenou pozornost věnovat zejména nemocným, u nichž dochází k výraznějšímu zvýšení hodnot jaterních transamináz a je přítomná pokročilejší fibróza (stadium 3 a 4). U těchto pacientů nejen výrazně narůstá riziko extrahepatálních kardiometabolických a onkologických onemocnění, u nichž je nealkoholové tukové onemocnění jater jedním z podpůrných faktorů, ale zvyšuje se také riziko progrese jaterního onemocnění do cirhózy a následného jaterního selhání.

Jak pomoci zlepšit jaterní funkce, když není kauzální léčba?

Vzhledem k tomu, že u všech jaterních onemocnění je vždy možno prokázat poškození stěny a organel hepatocytů, již přes 30 let jsou v rámci komplexní péče hepatopatií různé etiologie podávána přírodní hepatoprotektiva na bázi esenciálních fosfolipidů s vysokým obsahem nenasycených mastných kyselin (jediným volně prodejným lékem v České republice, který obsahuje esenciální fosfolipidy, je přípravek Essentiale a Essentiale forte).

Jde o směs nenasycených mastných kyselin, především kyseliny linolové a linolenové. Podání esenciálních fosfolipidů při léčbě jaterních onemocnění vede k začlenění některých jejich molekulárních součástí do poškozených membrán hepatocytů, čímž zlepšují schopnost jejich regenerovat a zvyšují membránovou fluiditu. Výsledkem je usnadněná transmembránová výměna a zlepšená funkce membránových receptorů. U pacientů s NAFLD adjuvantní léčba esenciálními fosfolipidy snižuje hladiny ALT, AST, GMT, a to bez ohledu na metabolické komorbidity (diabetes, dyslipidemie). Vedle dobré terapeutické účinnosti jde také o velmi bezpečnou léčbu (absence toxicity). Podávat by se neměly pouze pacientům s alergií na sóju a arašídy (další kontraindikací je jen hypersenzitivita na pomocné látky a vlastní léčivou látku). Esenciální fosfolipidy se většinou řadí mezi léky s antioxidačními účinky. Výsledky publikovaných studií a metaanalýz dokládají i jejich antioxidační, protizánětlivé, antifibrotické a membránově protektivní účinky. Kromě toho mají také schopnost regulovat metabolismus lipidů, modulovat apoptózu buněk, stejně jako funkci receptorů a signálních funkcí membrán.

Dokumentovaná účinnost i spokojenost pacientů

Na základě výsledků dostupných studií lze konstatovat, že esenciální fosfolipidy patří mezi léčiva s evidence-based potvrzenou účinností s velmi dobrým bezpečnostním profilem. Vzhledem k pozitivním účinkům na složení a funkce membrán je jejich hlavní indikací urychlení ústupu příznaků a normalizace subjektivních obtíží u pacientů se zánětlivým onemocněním jater, včetně NAFLD/MAFLD. Vedle zlepšení klinických příznaků dochází po léčbě esenciálními fosfolipidy i k normalizaci biochemických parametrů a nálezu při ultrasonografickém (či jiném zobrazovacím) vyšetření. V neposlední řadě přispívá výborná tolerance esenciálních fosfolipidů také ke spokojenosti a dobré adherenci pacientů k této léčbě, a to i ve srovnání s jinou hepatoprotektivní adjuvantní farmakoterapií využívanou při jaterních onemocněních, například přípravky obsahující ornitin plus cholin, dále timonacic (thioprolin, 1,3-thiazolidin-4-karboxylová kyselina), kyselinu ursodeoxycholovou a silybinin+silymarin Hepatil, Heparegen, Proursan či Sylimarol (Hartleb M et al., Eur J Gastroenterol Hepatol 2022;34:426–434).

(red)