Osvědčená pomoc při produktivním kašli. Kdy nemocnému doporučit ambroxol?

Akutní infekce horních cest dýchacích se nejčastěji vyskytují v podzimních a zimních měsících. Nárůst jejich incidence je způsoben celkovým oslabením organismu v tomto období, ale i výrazně delší dobou pobytu v uzavřených prostorách na rozdíl od jarních a letních měsíců.

Nejčastějším symptomem akutní respirační infekce bývá bolest v krku, nosní sekrece, obstrukce a kašel. U vlhkého produktivního kašle nejsou indikována antitusika, která se používají k tlumení suchého, dráždivého kašle, nýbrž expektorancia a mukolytika. Expektorancia podporují vykašlávání hlenu, mukolytika snižují jeho viskozitu. Navíc správně indikovaným podáváním mukolytik je u pacientů s akutní respirační infekcí možné docílit rychlejšího ústupu onemocnění a u nemocných s CHOPN snížení počtu exacerbací, zlepšení funkčního stavu dýchacích cest a zlepšení kvality života.

Jedním z nejčastěji používaných mukolytik je ambroxol hydrochlorid, který byl do léčebné praxe uveden již v roce 1978 a mezi mukolytiky představuje zlatý standard.

Podpora mukociliární clearance a surfaktantu

Ambroxol, jako metabolit bromhexinu, má doložené mukokinetické i mukociliární účinky, což bylo prokázáno v klinických studiích s dětskými i dospělými pacienty s respiračním onemocněním. V klinické praxi se osvědčil pro svou dobrou snášenlivost a výrazný průnik do plic, při němž se dosahuje 16krát vyšších koncentrací v plicích než v krvi.

Hlavní přínos ambroxolu spočívá v usnadnění vykašlávání a zmírnění produktivního kašel na základě sekretagogické aktivity, stimulace tvorby plicního surfaktantu pneumocyty typu 2 a stimulace slizničního transportu (mukociliární clearance). Surfaktant nejen brání kolapsu alveolů a terminálních bronchiolů snížením povrchového napětí, ale také brání transsudaci tekutin z kapilár do alveolárních prostorů, zvyšuje ciliární frekvenci a usnadňuje transport hlenu. Kromě toho má také důležité imunologické a imunomodulační funkce: inhibice TNF, IL-1, IL-6, neutralizace volných radikálů a superoxidů, podíl na stimulaci fagocytózy či opsonizaci a likvidaci bakteriálních toxinů. Považuje se i za významný faktor obrany proti některým virovým infekcím, například chřipkovému viru A.

Pleiotropní nemukolytické účinky ambroxolu

Působení ambroxolu je však mnohem komplexnější. Přispívá k antimikrobiálnímu účinku tím, že usnadňuje vazbu bakterií k mikrofágům a brání přilnutí patogenních bakterií k respiračnímu epitelu, který navíc chrání svým antioxidačním působením – chrání respirační sliznici před oxidativním stresem způsobeným zplodinami tabákového kouře a volnými radikály vzniklými aktivitou zánětlivých buněk.

Ambroxol také zlepšuje lokální imunitu v dýchacích cestách tím, že aktivuje makrofágy, zvyšuje koncentraci IgA v bronchiálním sekretu a snižuje bronchiální hyperreaktivitu. Dalším specifickým účinkem ambroxolu, kterým ochraňuje plicní tkáň, je blokování (neutrofily zprostředkované) inaktivace alfa1-antitrypsinu.

Při souběžné antibiotické terapii navíc zvyšuje koncentraci některých antibiotik (ampicilin, erytromycin, cefalosporiny, doxycyklin) v bronchopulmonálním sekretu i ve sputu a usnadňuje jejich průnik do plicní tkáně, čímž zvyšuje účinnost takové léčby.

Kromě výše uvedených nemukolytických systémových účinků má ambroxol prokázán i lokální anestetický účinek, který je zprostředkován blokádou sodíkových kanálů na úrovni buněčné membrány, čehož lze využívat při léčbě zánětů horních dýchacích cest.

Komu ambroxol doporučit a kdy ne?

Indikací ambroxolu je symptomatická mukolytická léčba akutních respiračních infekcí, spojených s abnormální sekrecí hlenu a poruchou jeho transportu. Přínosy ambroxolu se však neomezuji pouze na léčbu akutních respiračních infekcí. Existují důkazy, že jeho podávání snižuje četnost exacerbací u pacientů s chronickou mukopurulentní bronchitidou nebo u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). V novějších klinických studiích bylo například prokázáno, že u pacientů s CHOPN vedla dlouhodobá šestiměsíční léčba ambroxolem s prodlouženým účinkem v dávce 75 mg 1× denně k významnému snížení exacerbací, které bylo zjevné již po dvou měsících léčby. Příznaky CHOPN byly ve srovnání s placebem přítomny podstatně méně dní a byl u nich snížen počet dní, během nichž pacienti užívali antibiotika.

Ačkoliv je ambroxol účinnou a obecně dobře snášenou symptomatickou léčbou akutních i chronických respiračních infekcí spojených s poruchou tvorby a transportu hlenu, jeho podávání má i jisté omezení. Zejména se nedoporučuje současné užívání ambroxolu s antitusiky pro zvýšené riziko nahromadění hlenu. Lokální iritace sliznice gastrointestinálního traktu může také vést k exacerbaci vředové choroby žaludku a duodena, což je však společné pro celou skupinu mukolytik. Zvýšená opatrnost se doporučuje u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin nebo těžkou hepatopatií.

Z hlediska klinické praxe je také významný poměrně dlouhý biologický poločas ambroxolu, který umožňuje podávání po 12 hodinách, výhodou je též široká škála aplikačních forem (perorální – sirupy, kapsle, tablety, pastilky, parenterální, inhalační, intranazální).

Význam pro ambulantní praxi

Z pohledu klinické praxe praktického lékaře je užitečné mít k dispozici lék, který efektivně řeší symptomy velké části pacientů s akutními, ale i chronickými, respiračními onemocněními, bez nadměrného užívání antibiotik. Ambroxol hydrochlorid je léčbou, která v tomto ohledu nabízí komplexní řešení. Usnadňuje vykašlávání u pacientů s vlhkým produktivním kašlem díky své sekretagogické aktivitě, stimulaci tvorby plicního surfaktantu a podpoře mukociliární clearance. Vedle toho má ambroxol i komplexní nemukolytické účinky, včetně ochrany dýchacího epitelu, zvýšení účinnosti souběžné podávané antibiotické léčby a zlepšení lokální imunity v dýchacích cestách. V souvislosti s komplexním působením se tak může měnit klinický pohled na tradiční osvědčenou molekulu, jež nachází uplatnění i v nových indikacích.

(red)