Otázky kolem vakcinace a nových mutací SARS-CoV-2

Vznik mutací je v případě virů přirozený proces, který se týká i viru SARS-CoV-2. I v případě pandemického koronaviru se různé mutace objevovaly již delší dobu, byť jejich klinický či epidemiologický význam byl zanedbatelný. V poslední době se však vyselektovaly zhruba tři významné kmeny (tzv. britská, jihoafrická a brazilská varianta viru SARS-CoV-2), které mají dost společných vlastností a některé mutace mají stejné.

Britská varianta koronaviru (B117), která již byla diagnostikována i na území České republiky, je podle dosavadních dat výrazně nakažlivější a dokáže se šířit možná o 40–70 % rychleji, naštěstí významně nezhoršuje klinický průběh. Kromě toho se velká pozornost nejen odborné veřejnosti upírá na brazilský (P.1) a jihoafrický (501Y.V2) kmen viru SARS-CoV-2, protože na rozdíl od britské varianty budou mít velmi pravděpodobně oba tyto kmeny závažnější klinické dopady, zejména s ohledem na riziko reinfekce. Zdá se totiž, že imunitní ochrana po prodělaném onemocnění COVID-19 (v současnosti se za relativně bezpečnou dobu považují 3 měsíce) nemusí být v případě brazilské a jihoafrické varianty viry 100%, respektive že neutralizační protilátky vytvořené po infekci původní „wild“ variantou viru SARS-CoV-2 nemusí pacienta 100% chránit. Není vyloučeno, že také imunitní odpověď získaná očkováním v současnosti dostupnými vakcínami proti COVID-19 nebude při setkání člověka s mutovaným kmenem 100%, nicméně podrobnější klinická data o tom zatím nejsou k dispozici.

Proč není promořování dobrou strategií?

Připomeňme, že vzniku nových mutací obecně napomáhá velká virová nálož v populaci. Pokud současně velké množství lidí nemá postinfekční nebo postvakcinační imunitu, přispívá to k rychlému šíření infekce. Česká republika bohužel nyní splňuje obě kritéria.

Objeví-li se v takové situaci kmen schopný překonat imunitní bariéru očkovaných jedinců, začne se šířit i mezi lidmi, kteří předpokládají, že mají ochranu proti reinfekci. Proto je extrémně důležité infekci maximálně potlačovat na minimální virovou nálož v populaci, abychom pravděpodobnost vzniku a šíření nových mutací minimalizovali. Z toho důvodu tzv. kontrolované promořování populace není vhodnou strategií.

Současná situace v pandemii onemocnění COVID-19 je v Česku pravděpodobně těsně za vrcholem třetí vlny. I v této situaci je zásadní usilovat o dostatečné potlačení denních případů, aby se co nejvíce oddálil a ztlumil možný nástup čtvrté vlny, spojený s dominancí „britské” mutace viru.

Vliv nových mutací na vakcinační strategii

S ohledem na rizika, která představují nové mutace viru SARS-CoV-2, by očkování proti COVID-19 mělo proběhnout co nejrychleji u co největšího procenta populace. Pokud by se podařilo relativně rychle dosáhnout 70% proočkovanosti, pravděpodobnost penetrace nových mutací SARS-CoV-2 do populace by se velmi podstatně snížila.

Do té doby zůstává podle odborníků základním pilířem boje proti COVID-19 epidemiologická strategie postavená na důkladném testování, trasování a dodržování protiepidemických opatření.

Důležité také bude sledovat, jestli nové mutace nemohou unikat testům – ty totiž „hledají“ jen některé vlastnosti nového koronaviru. Když se jich změní větší množství, mohou se současné testovací metody ukázat jako neúčinné, a bude je tedy zapotřebí změnit.

Výhled na další nástroje v boji s COVID-19

V souvislosti s intenzivním výzkumem se přibližujeme i k vývoji účinnějších antivirotik. Další linií výzkumu je vývoj multikomponentních vakcín, které by cílily na více antigenních epitopů viru SARS-CoV-2, a tak jedince současně chránily proti většímu množství virových mutací. Cílem takového očkování by bylo vytvořit polyklonální imunitní odpověď, která by poskytovala ochranu i před reinfekcí mutovaného kmene.

V čem se liší genetické vakcíny od klasických?

Připomeňme v krátkosti rozdíl mezi genetickými a klasickými vakcínami. Po aplikaci klasické vakcíny se do těla vpravuje antigen, který může mít podobu živého atenuovaného původce infekce či části viru nebo bakterie, popřípadě se očkuje proti bakteriálnímu toxinu. Pomocí genetické vakcíny se do těla dostává „genetická informace o antigenu“ ve formě mRNA, která v hostitelské buňce očkovaného umožní syntézu antigenu, v případě vakcín proti COVID-19 je to spike protein viru SARS-CoV-2. Následně proti takto produkovanému antigenu imunita očkovaného začne produkovat neutralizační protilátky. Tato konstrukce vakcíny umožňuje také relativně snadnou modifikaci genetické informace pro tvorbu antigenu v případě výskytu mutací viru.

Výrobci moderních mRNA vakcín tak mohou snadno při přípravě nových šarží zohlednit změny RNA charakteristické pro nové mutace SARS-CoV-2. Předpokládá se, že taková změna vakcinačních protokolů může trvat maximálně několik týdnů.

Přehled vakcín proti COVID-19

V současnosti jsou pro očkování v České republice dostupné dvě mRNA vakcíny, jedna od firmy Pfizer/BioNTech (komerční název Comirnaty, 2 dávky v odstupu 21 dní, dlouhodobé skladování při teplotě –70 °C) a druhá od společnosti Moderna (komerční název Moderna, 2 dávky v odstupu 28 dní, dlouhodobé skladování při teplotě –20 °C). Obě obsahují lipidové nanopartikule s mRNA a fungují na výše uvedeném principu genetických vakcín.

V rámci očkování proti COVID-19 se ještě počítá s nasazením vakcín s adenovirovým vektorem. V tomto případě je genetická informace místo lipidové nanopartikule uložena do DNA oslabeného adenovirového vektoru. Po vstupu aplikovaného adenovirového nosiče do somatické buňky očkovaného jedince se v adenoviru uvolní DNA kódující informaci o spike proteinu, ta je intracelulárními mechanismy přepsána do mRNA. Následuje syntéza, uvolnění antigenu do organismu a nastartování imunitní reakce jako v případě mRNA vakcín.

Na principu adenovirového nosiče je vyvinuta vakcína od společnosti AstraZeneca (očkovací schéma počítá s 2 dávkami), u níž se do konce ledna předpokládá schválení v EU, dále pak očkovací látka od firmy Janssen (podává se jen 1 dávka) a ruský Sputnik (podávají se 2 dávky). Pro dlouhodobé skladování „adenovirových“ vakcín je vyžadována pouze běžná chladničková teplota, a proto se s nimi primárně počítá pro využití v ordinacích praktických lékařů. Z pohledu ceny je třeba dodat, že mRNA vakcíny jsou přibližně 10krát dražší než očkovací látky s adenovirovým nosičem.

Srovnání účinnosti vakcín

Z pohledu účinnosti se podle zatím dostupných dat dá předpokládat, že u seniorů ve vyšším věku by mRNA vakcíny měly mít vyšší účinnost než „adenovirové“, takže odkládání očkování u těchto nejrizikovějších osob až na spuštění vakcinace pomocí adenovirových očkovacích látek u praktických lékařů odborníci nedoporučují. Větší riziko nižšího účinku adenovirových vakcín u starších osob je pravděpodobně dáno tím, že již mohou mít vytvořeny protilátky proti řadě adenovirových sérotypů, se kterými se v průběhu života setkali, což může brzdit vstup adenovirového vektoru do hostitelských buněk.

Jaké je riziko nežádoucích účinků?

Hodně diskutovanou otázkou je riziko nežádoucích účinků vakcín proti COVID-19. Na základě údajů z klinických studií s mRNA vakcínami je známo, že se u cca 80 % očkovaných objevuje bolest v místě injekce, která je převážně mírné, nanejvýše střední intenzity a odezní během několika dní. Více než 60 % očkovaných dále udává únavu, bolest hlavy (u více než 50 %), bolest svalů a kloubů (u 20–30 %), popřípadě horečku nebo otok v místě vpichu (u více než 10 %).

Velmi sledované jsou ovšem hlavně případy těžkých alergických a anafylaktických reakcí. Americké Centrum pro kontrolu nemocí (CDC) hlásí 11 anafylaktických reakcí na milion podaných dávek vakcíny Comirnaty, přičemž 71 % jich vzniklo do 15 minut od podání. U vakcíny Moderna bylo hlášeno 2,5 anafylaktických reakcí na milion podaných dávek, přičemž 9 z 10 případů bylo u osob s anamnézou alergií nebo alergických reakcí. V souvislosti s anafylaxí nebyla hlášena žádná úmrtí. Pro porovnání u inaktivované vakcíny proti chřipce CDC uvádí 1,3 případu anafylaxe na milion dávek.

Kontraindikace a obezřetnost

Za kontraindikace vakcinace proti COVID-19 se považuje akutní infekce s febrilním stavem a minimálně středně závažným klinickým průběhem, věk do 16 let, těhotenství a alergická reakce na konkrétní složku vakcíny.

Opatrnost je na místě u osob s těžkou alergickou reakcí v anamnéze. Konzultace se specialistou se doporučuje v případě biologické léčby či autoimunitní choroby v anamnéze, protože antigenní stimulace po vakcinaci by mohla vést k relapsu základní choroby. Na druhou stranu u těchto nemocných při onemocnění COVID existuje vyšší riziko těžšího průběhu infekce a navíc COVID-19 může také sám způsobovat exacerbaci základního autoimunitního onemocnění.

U lidí po prodělání infekce COVID-19 před méně než 3 měsíci se doporučuje odklad vakcinace, nicméně vlastní prodělání onemocnění COVID-19 ani akutní asymptomatická infekce virem SARS-CoV-2 nejsou kontraindikací očkování. Proto při řešení pandemické situace není nutné před očkováním kontrolovat protilátky proti pandemickému koronaviru, aby se zbytečně nezpomaloval průběh vakcinace a neoddalovala potřebná proočkovanost. Očkovat se nedoporučuje osoby krátce po léčbě COVID-19 pomocí rekonvalescentní plazmy, protože tato terapie snižuje účinnost bezprostřední vakcinace.

Při imunodeficitu či vyšším věku nehrozí nějaké závažné nežádoucí účinky, ale může dojít k nižší protilátkové odpovědi. Není to však kontraindikací očkování proti COVID-19. To samé platí i u nemocných léčených dialýzou a po orgánových transplantacích, u nichž se vakcinace zásadně doporučuje. I když u nich hrozí riziko snížené imunogenicity očkování, vakcinace pro tyto nemocné s ohledem na zvýšené riziko závažného průběhu COVID-19 představuje jednoznačný benefit.

Riziko nákazy očkovaných a jejich infekčnost

Podle dostupných znalostí se zdá, že očkování sice spolehlivě nechrání před tím, aby se člověk nakazil pandemickým koronavirem a mohl infikovat své okolí, očkovaný jedinec s případnou asymptomatickou či oligosymptomatickou nákazou SARS-CoV-2 by však měl být mnohem menším zdrojem infekce než nakažený neočkovaný člověk. Ve studii s vakcínou firmy AstraZeneca se totiž testoval i výskyt pandemického koronaviru na sliznicích horních cest dýchacích po aplikaci očkovací látky a zjistilo se, že u očkovaných je významně nižší.

U mRNA vakcín se kolonizace sliznic horních cest dýchacích virem SARS-CoV-2 po očkování sice nesledovala, ale odborníci předpokládají, že i v tomto případě by vakcinace měla snižovat riziko nákazy a že očkovaný by měl být mnohem menším zdrojem infekce než nakažený neočkovaný člověk.

Tím by očkování nejen chránilo před rozvojem závažného průběhu COVID-19, ale současně významně přispívalo ke snížení nálože viru v populaci.

Stačí jen jedna dávka vakcíny?

Z důvodů nedostatečné dostupnosti vakcín se objevují návrhy na očkování pouze jednou dávkou očkovací látky u co největšího počtu osob. Odborníci se však kloní k názoru dodržovat doporučované intervaly mezi oběma dávkami. Podle výrobců by se odstup mezi první a druhou dávkou neměl zkracovat, ale je možné jej např. u vakcíny společnosti Pfizer prodloužit z 21 na 42 dní. Je třeba nezapomínat, že prodloužení intervalu v praxi znamená, že člověk očkovaný pouze jednou dávkou nemá navozenu plnou protekci a je méně chráněn. Částečná ochrana však nastupuje již za týden po první dávce.

Praktičtí lékaři: Stojíme na značkách

Praktičtí lékaři (PL) jsou podle zástupců SPL ČR připraveni očkovat vakcínou proti COVID-19 své pacienty ve svých ordinacích. Také se ukazuje, že pacienti mají o tuto možnost zájem. Nejčastější jejich otázka je: „Pane doktore, kdy se budu moci u Vás očkovat proti COVID-19?“ Zejména starší lidé v regionech nemají chuť cestovat do velkých očkovacích center a je zjevné, že mnozí mají i problémy s registrací. Proto PL nabídli ve všech krajích pomoc i při vakcinaci očkovací látkou společnosti Pfizer. Reakce byla různá. V několika krajích se rozjelo pilotní očkování v ordinaci PL, probíhá například v několika okresech Zlínského kraje a také v Praze 7, kde již bylo v ordinaci PL naočkováno cca 1100 seniorů starších 85 let. Ukazuje se, že pokud je politická vůle zástupců samospráv dodat vakcíny do ordinací, praktici jsou schopni velmi účinně zorganizovat očkování svých pacientů starších 85 let i při nutnosti dodržování náročných skladovacích podmínek vakcíny společnosti Pfizer. Vakcína Moderna je už z pohledu skladování bezproblémová, protože se skladuje při teplotě –20 °C, což dokážou zajistit běžné mrazáky. Při této teplotě v chladničce vydrží vakcína až měsíc.

Možný rozsah vakcinace u praktického lékaře
 

Reálný odhad představuje 10 naočkovaných pacientů u jednoho praktického lékaře za den, což při počtu cca 5000 praktických lékařů činí 50 000 aplikací vakcíny v jejich ordinacích denně. Podmínkou hladkého průběhu vakcinace je propojení ambulantních IT systémů s informačním systémem infekčních nemocí (ISIN), zjednodušení administrativy, nezadávání již zadaných dat a možnost vyzkoušení celého systému před spuštěním plošného očkování proti COVID-19 u praktických lékařů.

Kromě toho mohou praktičtí lékaři v dalších etapách vakcinace také aktivně oslovovat starší pacienty, kteří měli být vakcinování přednostně, ale zatím se očkovat nenechali, a podpořit tak větší proočkovanost.

(red)