Pohled praktika: Jaké slabiny českého zdravotnictví odhalila pandemie COVID-19?

Jak jste v ordinaci prožívali období karantény a nouzového stavu v důsledku pandemie COVID-19?

V polovině března jsme po vyhlášení karantény na celém území ČR uzavřeli ordinaci a zavedli distanční režim péče. Odložili jsme tak všechny neakutní návštěvy pacientů a řešili pouze akutní zdravotní potíže našich nemocných, kteří nás kontaktovali telefonicky. O změně poskytování péče jsme je informovali jak na webových stránkách, tak vyvěšením oznámení na dveřích ordinace, ale protože lidé byli o změnách v poskytování ambulantní péče informováni v médiích, k žádným problémům nedocházelo. Pacienti se navíc na začátku pandemie návštěvy lékaře obávali, takže se na nás obracelo výrazně méně nemocných, než je běžné. Buď měli pacienti respirační potíže či podezření na COVID-19, což jsme řešili distančně ve spolupráci s hygieniky, nebo nás potřebovali navštívit z jiného důvodu. Pokud se jednalo o neodkladnou záležitost, domluvili jsme se na návštěvě ordinace v konkrétním termínu, abychom dokázali zajistit dodržování všech doporučených hygienicko-epidemiologických opatření.

Součástí doporučených hygienicko-epidemiologických opatření bylo také používání ochranných pomůcek, nicméně hlavně z počátku pandemie si zdravotníci velmi stěžovali na jejich nedostatek. Jaká byla situace ve Vaší ordinaci?

Řešili jsme nedostatek respirátorů a dalších ochranných pomůcek podobně jako ostatní kolegové. Nejvíce nám při jejich zajišťování pomáhalo Sdružení praktických lékařů (SPL), které současně lékařům předávalo relevantní aktuální informace z ministerstva zdravotnictví a dalších centrálních orgánů. Cestou krajských zástupců se tyto informace rychle dostávaly ke všem praktickým lékařům v regionech.

Co se týká distribuce pomůcek, v některých oblastech si ji zajišťovali praktici sami, ve Středočeském a dalších krajích výdej ochranných pomůcek organizoval krajský úřad. Dodávali nám však pouze „čínské“ respirátory nejasného původu a účinnosti nebo „běžné jednorázové roušky“, certifikované respirátory třídy FFP3 jsme k dispozici neměli a stále nemáme. V naší ordinaci jsme se také potýkali s nedostatkem dezinfekce, kterou jsme z centrálních zdrojů za celou dobu vůbec nedostali. Naštěstí jsme pro potřeby ordinace měli vytvořené zásoby, ale velký problém byl se zajištěním vhodných jednorázových rukavic v potřebných velikostech, v prvních týdnech nebyly k dispozici také žádné ochranné obleky.

A jak jste nyní vybaveni na případnou druhou vlnu infekce SARS-CoV-2?

Dnes máme kompletní ochranné pomůcky, tím myslím brýle, štít, oblek a respirátor FFP2 přibližně na tři dny provozu, což je hrubě nedostatečné množství. Respirátor třídy FFP3, který by nás ochránil před případnou nákazou koronavirem, je stále nedostupný. Jinými slovy, pokud by se nyní objevila druhá vlna pandemie a budu mít v ordinaci 20 pacientů s respiračními potížemi, z nichž významné procento může být COVID-19 pozitivní, tak je riziko, že se sám také nakazím, poměrně velké. V první vlně pandemie jsme měli „štěstí“, že u nás udeřila až po odeznění chřipkové epidemie a největší vlny respiračních infektů, takže nás s respiračními potížemi kontaktovalo relativně malé množství pacientů. Na podzim už ale může být situace jiná a distančně ošetřovat velké množství nemocných bude problematické. Bez jasného poslechového nálezu, fyzikálního vyšetření a popřípadě možnosti vyšetření CRP mohou u mnoha z nich vznikat diagnostické rozpaky.

Co nám ukázala karanténa v důsledku pandemie COVID-19 ve vztahu k primární péči?

Vyzkoušeli jsme si, že jsme v určitých situacích s jistým omezením schopni ošetřovat naše nemocné dálkově, což do značné míry usnadnilo využívání eReceptu a systému eNeschopenky, i když mám k její současné podobě stále řadu výhrad. Na druhou stranu nám pandemie ukázala, že distanční péče je spíše nouzové řešení a v žádném případě nepředstavuje budoucnost primární péče. Stále platí, že lékař potřebuje pacienta vidět a fyzicky vyšetřit, popřípadě provést bedside testy, aby mohl spolehlivě stanovit diagnózu a nastavit adekvátní terapii.

Za třetí nám karanténa opět potvrdila, že zdravotní péče je v Česku masivně zneužívána. I když jsme v tomto období zaznamenali dramatický pokles kontaktů s našimi pacienty, nezdá se, že by to mělo významný dopad na jejich zdravotní stav. Krásně to ilustruje situace v ordinaci v posledních přibližně třech týdnech, kdy se obnovil běžný provoz, ale ordinaci navštěvovali pouze pacienti se „skutečnými“ problémy. Odpadly návštěvy typu „jdu kolem a jen se chci zeptat…“. Před vypuknutím pandemie však podobné kontakty tvořily 50–70 % všech tzv. akutních pacientů.

Co pro Vás v posledních 3 měsících bylo nejtěžší?

Stres v prvních týdnech, kdy jsme byli konfrontováni s novou situací a navíc existovalo podezření z reálného ohrožení při nákaze koronavirem. Neměli jsme přesné informace o nakažlivosti a závažnosti infekce SARS-CoV-2, byl nedostatek ochranných pomůcek a nikdo s nákazou COVID-19 neměl reálné zkušenosti. Proto jsem měl obavy o sebe a svou rodinu, ale také o zdravotní sestru. Postupně se situace stabilizovala a nejvíce problematická se stala diagnostika pacientů „na dálku“, zejména v případě respiračních potíží, u nichž je rozhodující poslechový nález.

Mnoho kolegů vnímalo velmi negativně zvláště nedostatek kvalitních ochranných pomůcek a zpočátku byla obtížná koordinace jednotlivých poskytovatelů péče.

Jaké poučení si z pandemie COVID-19 můžeme odnést?

Pandemie a nutnost distanční péče potvrdily význam praktických lékařů při zajišťování všeobecné zdravotní péče o populaci. Díky tomu, že praktici mají dlouhodobý vztah se svými pacienty a podrobný přehled o jejich zdravotním stavu, byli do značné míry schopni poskytnout kvalitní zdravotní péči i v distančním režimu.

Na druhou stranu se ukázalo, jak je důležité pravidelně aktualizovat kontaktní údaje nemocných, kteří jsou u nás registrováni, protože nezřídka pacienti volali, že jim eRecept nebo eNeschopenka nedorazily, a následně jsme zjistili, že nám nenahlásili nové telefonní číslo nebo kontaktní e-mail. Odezva nemocných na distanční režim však byla velmi pozitivní. Většina z nich dobře spolupracovala a chápala nutná opatření. Nikdo si nestěžoval.

Karanténa však potvrdila nadužívání primární péče pacienty a potřebu určité regulace chování nemocných v rámci zdravotnického systému.

Nedostatky v zásobování ochrannými pomůckami také zvýraznily nebezpečí naší závislosti na Číně. Očekával bych po zkušenostech posledních měsíců, že stát naopak bude upřednostňovat naši nezávislost v této oblasti a podpoří domácí produkci strategických ochranných pomůcek, zejména respirátorů FFP3. Velmi by mě zajímalo, jaká bude jejich dostupnost pro zdravotníky a ostatní složky integrovaného záchranného systému v následujícím období. Stačilo by, pokud budeme mít na podzim v ordinacích zásobu na 14 dnů a zbytek bude dostupný v centrálních skladech, ale nerad bych se dočkal toho, že po prázdninách budu muset opět ordinovat bez dostatečné ochrany.

Mluvil jste o využívání eReceptu. Znamená to, že preskripce léků probíhala bez problémů?

Pandemie opět připomněla nesmyslnost preskripčních omezení pro primární péči, na které dlouhodobě poukazujeme. Běžně se stávalo, že někteří ambulantní specialisté byli během karantény nedostupní a na praktiky se pak obraceli nemocní s prosbou o předpis chronické medikace, kterou jim vystavuje jejich odborný lékař. Paradoxní je, že na západ od našich hranic podobná situace není. Pokud se nechám zaměstnat jako praktický lékař v Německu, tak naopak bude chybou, pokud například diabetiky nebudu léčit všemi dostupnými přípravky, včetně moderních antidiabetik.

Očekával jsem, že koronavirová krize přispěje k narovnání této absurdní situace. To se ovšem nestalo.

A lze si z krize spojené s COVID-19 odnést i nějaké pozitivní poučení?

Myslím, že pozitivní zjištění je, že jsme jako Sdružení praktických lékařů schopni zvládnout podobnou krizovou situaci, že máme dobře fungující organizační strukturu, která je schopná efektivně zprostředkovat informace a koordinovat pomoc směrem z centra do regionů.

Krize kromě jiného také akcelerovala používání nástrojů telemedicíny. Jak praktici hodnotí snahy o větší zapojení prvků elektronizace do zdravotnictví?

I když se za pomoci distanční péče podařilo překlenout období karantény a nouzového stavu, má ošetřování „na dálku“ řadu limitací a rizik. Je potřeba si uvědomit, že jsme takto pečovali o pacienty, které máme dlouhodobě v péči, mají k nám důvěru a navíc známe jejich zdravotní historii a chování. I když je zřejmé, že telemedicína se stane běžnou součástí naší práce a tento trend podporuje také Sdružení praktických lékařů, nejsem zastáncem zavádění narychlo připravených telemedicínských „hurá projektů“, jako je například virtuální čekárna, do praxe.

Koncept virtuální čekárny je totiž postaven na principu, při kterém praktický lékař poskytuje konzultaci zdravotních potíží pacientovi, jehož nezná, a prostřednictvím e-mailu mu následně má doporučit vhodnou intervenci, popřépadě nemocného může pozvat k osobní návštěvě. Vzhledem k tomu, že platforma uLekare.cz, která tuto placenou službu nabízí, spolupracuje pouze se 300 lékaři, je velmi pravděpodobné, že na dotaz nemocného nebude odpovídat jeho registrující praktik. Osobně si proto myslím, že tento koncept slouží pouze k tomu, aby pacienti byli „distribuováni“ ke smluvním ambulantním specialistům a ti mohli vykazovat více výkonů zdravotním pojišťovnám.

Během koronavirové krize se ukázalo, že praktici zvládají komunikovat se svými pacienty e-mailem a dalšími běžně dostupnými komunikačními kanály typu WhatsApp nebo Skype, a proto si myslím, že i do budoucna si vystačíme s vlastní zabezpečenou online komunikací bez prostředníka.

Velké nedostatky naopak vidím v komunikaci mezi jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb, kdy vázne zejména předávání informací z nemocnic směrem k primární péči. V současnosti používáme pro zabezpečené předávání propouštěcích zpráv systém eZprávy, který využívá datové rozhraní ministerstva zdravotnictví. Paradoxní je, že ani fakultní nemocnice, tedy ministerstvem přímo řízené organizace, tento systém příliš nevyužívají a z pacienta si stále dělají „pošťáka“ papírových propouštěcích zpráv. Výsledkem je, že já, jako praktik, jsem o průběhu hospitalizace mnou registrovaných pacientů informován zcela nahodile v závislosti na tom, zda nemocný propouštěcí zprávu přinese či ne. Podobně stát nepodporuje ani to, abychom elektronickou formou dostávali informace o poskytnuté péči u ambulantních specialistů. Bavit se za situace, kdy nefungují takto elementární funkce systému, o virtuální čekárně a telekonferencích s pacientem, je zcela nadbytečné.

Tomáš Novotný