Praktický průvodce léčbou příležitostné i chronické zácpy

Připomeňme úvodem, že definice zácpy a frekvence jejího výskytu nejsou zdaleka tak jednoduché, jak by se mohlo zdát. Podle studií se prevalence funkční zácpy pohybuje kolem 15 %, ačkoliv v závislosti na použitých diagnostických kritériích se uvádějí i vyšší nebo nižší hodnoty. Jisté však je, že zácpa patří mezi nejčastější gastrointestinální obtíže, se kterými se zdravotníci běžně setkávají. Vyskytuje se častěji u žen, a to zejména ve středním a produktivním věku, ale postihuje všechny věkové kategorie. Její výskyt stoupá s věkem, takže u seniorů jde o velmi častý problém.

Zjednodušeně lze zácpu charakterizovat jako jakékoliv neuspokojivé vyprazdňování, které se vyznačuje řídkou stolicí, obtížným odchodem stolice nebo subjektivním pocitem neúplného vyprázdnění. Mnozí pacienti považují za zácpu i stav, kdy nedochází k pravidelné defekaci, což přivádí k otázce, co je vlastně „normální“ frekvence. Uvádí se rozmezí od 3× denně po 3× týdně. I zde je ale nutné zdůraznit individuální vnímání – co je pro jednoho pacienta normální, může pro jiného znamenat výrazné obtíže.

Zácpa je obvykle doprovázena dalšími příznaky a je důležité zohlednit i dobu jejího trvání. Rozlišujeme akutní, jednorázové stavy (s trváním do jednoho týdne), které obvykle spontánně odezní, a chronickou zácpu (s trváním > 4 týdny nebo i > 3 měsíce), která je pro pacienta dlouhodobým a opakovaným problémem.

Klíčovým hlediskem je rovněž etiologie, tedy zda jde o primární (idiopatickou) zácpu, kam řadíme především funkční formu, nebo o sekundární zácpu, u které lze obvykle identifikovat konkrétní příčinu (onemocnění, životní styl, léky atd.).

Dělení a klinický význam zácpy

V případě příležitostné zácpy jde o přechodné obtíže, které se vyskytují nepravidelně a v různých časových intervalech. Přesto mohou být natolik intenzivní a zatěžující, že pacienta přimějí vyhledat odbornou pomoc. Pacient někdy vyhledá pomoc lékaře, ale často se rozhodne i pro samoléčbu.

Nejčastější formou chronické zácpy je tzv. funkční zácpa, kterou diagnostikujeme podle tzv. Římských kritérií. Diagnóza se stanoví při přítomnosti dvou či více specifických příznaků, které musejí být přítomny nejméně 3 měsíce, se začátkem více než 6 měsíců před stanovením diagnózy, a které doprovázejí většinu defekačních epizod. Obtíže by měly být přítomny alespoň ve 25 % případů. Současně nejsou splněna kritéria pro syndrom dráždivého tračníku. Mezi tyto specifické symptomy patří například namáhavé vyprazdňování, hrudkovitá nebo tvrdá stolice, pocit neúplného vyprázdnění nebo anorektální obstrukce, vyprazdňování méně než 3× za týden, potřeba manuální pomoci při defekaci.

Spektrum příčin je u sekundární zácpy široké. Nejčastěji jde o nežádoucí účinky léčiv běžně používaných v každodenní praxi (opioidy, blokátory kalciových kanálů, tricyklická antidepresiva, anticholinergika, přípravky s obsahem železa, antacida atd.). Dále může být na vině životní styl, věk nad 50 let, nebo přítomnost chronických onemocnění, a to nejen gastrointestinálních (polypy, kolorektální karcinom, operační zákroky), ale i psychiatrických (deprese, poruchy příjmu potravy) či neurologických (roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc, poranění míchy). Zácpa se může vyskytnout také v případě hormonálních změn (hypotyreóza a těhotenství), u hypokalemie či hyperkalcemie. Je třeba mít na paměti, že u chronicky nemocných pacientů se zácpa obvykle nezmírní bez zlepšení základní diagnózy – bývá tedy dlouhodobým a setrvalým problémem.

Chronická zácpa má kromě nepříjemné symptomatiky rovněž zdravotní důsledky. Zásadně zhoršuje kvalitu života ve všech oblastech – mnozí pacienti podřizují tomuto problému celý denní režim. Objevuje se úzkostná kontrola vyprazdňování a přítomna bývá i výrazná psychická zátěž. Kromě toho může zácpa přispívat ke vzniku dalších zdravotních komplikací, například divertikulózy, dysfunkce pánevního dna, inkontinence, sexuálních poruch, hemoroidů či rektálních fisur.

Na co dávat pozor při diagnostice obstipace?

Mezi první kroky při diagnostice zácpy patří získání podrobné anamnézy a fyzikální vyšetření se zvláštním důrazem na vyšetření konečníku. Mělo by usnadnit identifikaci příčin zácpy nebo potvrdit alarmující příznaky, které je třeba vyloučit při diagnostice chronické zácpy. Patří k nim neúmyslný úbytek hmotnosti (více než 10 % za 3 měsíce), přítomnost krve ve stolici, pozitivní rodinná anamnéza zánětlivého onemocnění střev nebo kolorektálního karcinomu, rektální tenesmy, sideropenická anemie, ikterus, nástup příznaků po 50. roku života, pozitivní test na okultní krvácení nebo kachexie. Z laboratorních nálezů jsou alarmující přítomnost anemie, leukocytózy, zrychlené sedimentace erytrocytů či patologické nálezy biochemického vyšetření krve.

Kromě toho je třeba vyhodnotit délku trvání obtíží (občasná vs. chronická zácpa), jejich závažnost a případnou přítomnost spouštěče. Tyto vstupní informace jsou nezbytné pro správnou volbu farmakoterapie i rozhodnutí, zda pacienta odeslat na specializované pracoviště.

Terapie zácpy

V managementu léčby zácpy by se měli praktičtí lékaři primárně zaměřit na identifikaci a odstranění příčiny (léčba základního onemocnění, úprava užívané farmakoterapie atd.). Mezi nefarmakologická opatření patří přiměřená edukace pacienta v oblasti zdravého životního stylu (dostatečný příjem tekutin – minimálně 500 ml denně, 25–30 gramů vlákniny ve stravě denně atd.), vhodné fyzické aktivity, nácvik „toaletního tréninku“, tedy vytvoření denního vyprazdňovacího rituálu, a kognitivně-behaviorální terapie. Pokud už je ale zácpa přítomna, pak dostává velký prostor farmakoterapie pomocí laxativ, jejímž cílem je zmírnění nepříjemných symptomů (namáhavá defekace, pocit obstrukce či neúplného vyprázdnění) a normalizace defekace.

Při léčbě příležitostné zácpy se v první linii doporučuje použití kontaktního stimulačního laxativa (zejména bisakodylu nebo pikosíranu sodného) nebo polyetylenglykolu (PEG, makrogolu), popřípadě přípravků s obsahem hořčíku. Naopak existují poměrně slabé důkazy o terapeutickém přínosu změkčovadel stolice nebo přípravků s vlákninou. Tyto látky jsou však významné ve specifických případech při léčbě chronické zácpy.

V případě chronické idiopatické zácpy by se podle konsenzuálních doporučení American Gastroenterological Association (AGA) a American College of Gastroenterology (ACG) měly používat především přípravky na bázi PEG, bisakodylu a pikosíranu sodného, protože právě tyto látky mají nejsilnější EBM data o účinnosti a bezpečnosti. Evropské doporučené postupy jsou v tomto ohledu velmi podobné.

Farmakodynamika a účinnost laxativ

Laxativa představují velmi rozmanitou skupinu léčiv, proto je důležité připomenout rozdíly mezi jednotlivými skupinami, zejména z pohledu mechanismu účinku a očekávané rychlosti nástupu efektu.

Objemová laxativa (především rozpustná či nerozpustná vláknina) působí postupně. Efekt se dostavuje s odstupem několika dnů až týdnů, a proto nejsou vhodná u pacientů, kteří potřebují rychlou úlevu. Je však třeba počítat s možnými nežádoucími účinky (zejména nadýmání), zvláště při zvyšování dávky. Zásadní je také dodržování adekvátního pitného režimu.

Osmotická laxativa, ať už na bázi magnezia nebo jiných hyperosmolárních látek, poskytují rychlejší účinek (v řádu několika hodin v případě solí magnezia, až 1–3 dny u PEG nebo laktulózy či sorbitolu).

Lubrikační a změkčující přípravky mají v praxi omezenější využití, ale své místo mají zejména u pacientů s poruchou anální oblasti či při specifických indikacích. Nástup jejich účinku se pohybuje od 1 do 3 dnů.

Kontaktní stimulační laxativa, jako jsou deriváty antrachinonů (senna) nebo difenylmetanové sloučeniny (bisakodyl či pikosíran sodný), se vyznačují rychlým nástupem účinku, zpravidla během několika hodin. Léčba těmito laxativy by obecně neměla být dlouhodobá či trvalá. Výjimku tvoří pacienti s chronickou zácpou, u nichž je zřejmé, že potíže budou přetrvávat, například z důvodu trvalých poruch motility nebo nevyléčitelných komorbidit. I v těchto případech však platí, že léčba by měla být individualizovaná a pod lékařským dohledem.

Více o kontaktních stimulačních laxativech

Bisakodyl a pikosíran sodný jsou dostupné v několika lékových formách, perorální (tablety, roztoky) i rektální (čípky). Výběr formy závisí na preferenci pacienta a klinické situaci. Výhodou této skupiny je široké spektrum použití v různých věkových kategoriích.

Dodejme, že bisakodyl i pikosíran sodný jsou proléčiva, která se působením střevní mikroflóry nebo enzymaticky mění na aktivní molekulu BHPM – bis-(p-hydroxyfenyl)-pyridyl-2-methan – až v tlustém střevě. Obě léčivé látky tedy nepůsobí systémově a nejsou absorbovány do krevního oběhu. Jejich účinek nastupuje do 6 až 12 hodin po perorálním podání, zatímco u čípků se efekt dostavuje zpravidla během několika minut.

Při podávání bisakodylu i pikosíranu sodného se uplatňuje dvojí mechanismus účinku. BHPM má totiž prokinetické působení (tj. stimuluje motilitu gastrointestinálního traktu), ale také zvyšuje střevní sekreci při současném snížení reabsorpce vody i elektrolytů (hydratační účinek). Tento kombinovaný efekt vede k rychlému vyprázdnění, změkčení stolice a zkrácení tranzitního času. Aplikace těchto laxativ se pojí s předvídatelnou ranní úlevou, synchronizovanou s přirozeným cirkadiánním rytmem. Tento efekt je mimořádně ceněn jak z hlediska kvality života pacientů, tak z pohledu adherence k léčbě. Je však důležité nemocného správně poučit o načasování dávky, aby se defekace dostavila až ráno v souladu s přirozeným biorytmem.

Co říkají výsledky klinických studií?

K dispozici je rozsáhlé množství kvalitních studií, které zkoumaly účinnost a bezpečnost stimulačních laxativ, zejména bisakodylu a pikosíranu sodného. Výsledky těchto studií jednoznačně potvrzují, že obě látky jsou vysoce účinné a dobře tolerované (například Kamm MA et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:577–583), a to i při trvání podávání přesahujícím čtyři týdny. Jejich užívání také zlepšuje kvalitu života a nepřekvapí, že pacienti hodnotí tuto léčbu velmi pozitivně. Účinnost obou molekul je srovnatelná, přičemž každá nabízí specifické výhody dle individuální potřeby.

Zvláštní pozornost si zaslouží studie, která hodnotila dlouhodobé užívání bisakodylu – po dobu delší než 28 dní (Bouchoucha M et al. Drugs Real World Outcomes. 2023;10:249–261). Výsledky neprokázaly vznik návyku ani známky habituace. To má zvláštní význam zejména u starších pacientů s komorbiditami, u nichž lze očekávat chronický charakter zácpy a potřebu pravidelné podpůrné léčby.

Analýza fekální mikroflóry u pacientů s chronickou zácpou, léčených bisakodylem (Khalif IL et al. Dig Liver Dis. 2005;37:838–849), poukázala na snížení množství potenciálně patogenních mikroorganismů (například Escherichia coli, plísně) a zvýšení zastoupení obligátní mikroflóry (například Bifidobacterium, Bacteroides, Streptococcus faecalis). To je důležité vzhledem k tomu, že při chronické zácpě dochází často ke změnám v kvalitě a diverzitě střevního mikrobiomu. Příznivý vliv na mikroflóru tak představuje další benefit této léčby.

Doporučení pro praxi

Perorální tablety bisakodylu mají gastrorezistentní potah, který umožňuje uvolnění účinné látky až v oblasti tračníku. Proto je zásadní pacientovi vysvětlit, že tabletu je třeba spolknout celou, nedělit ji, nekousat a nežvýkat. Současné užívání přípravků ovlivňujících pH trávicího traktu (například inhibitory protonové pumpy, mléko) může měnit kinetiku účinku, a je proto vhodné dodržet časový odstup.

Výhodné je, že obě látky (bisakodyl i pikosíran sodný) lze užívat i během kojení. Zajímavou indikací bisakodylu je použití v rámci přípravy na diagnostická vyšetření nebo v pooperačním období, například po porodu nebo chirurgických zákrocích, kdy je přirozená defekace dočasně narušena. V těchto případech může dojít ke vzniku funkční zácpy, kterou je třeba efektivně zvládnout.

Závěrem dodejme, že hlavním cílem léčby obstipace by mělo být snížení frekvence a závažnosti zácpy. Laxativa, zejména stimulační, jsou v tomto ohledu cennou součástí terapeutického arzenálu. Jejich rychlý nástup účinku a schopnost přizpůsobit se individuálním potřebám pacienta přinášejí nejen symptomatickou úlevu, ale také významné zlepšení kvality života. Volba konkrétního přípravku by však měla vždy reflektovat pacientův aktuální stav a být součástí širšího léčebného přístupu.

(red)