Půl tuctu důvodů, proč zvažovat dexibuprofen v léčbě bolesti

Připomeňme, že léčba bolesti je v klinické praxi založena na třístupňovém žebříčku Světové zdravotnické organizace (WHO), který vychází z pacientova sdělení o intenzitě a charakteru bolesti a z konkrétního klinického nálezu. U akutní bolesti se doporučuje postup „shora dolů“ (step down), kdy se na začátku používá silnější a rychle působící farmakoterapie, aby se zabránilo přechodu z akutní bolesti do chronické. U chronické bolesti se pak naopak postupuje „zdola nahoru“ (step up). Začíná se s mírnými neopioidními analgetiky (u mírné bolesti) a při nedostatečném účinku se následně přechází na kombinaci se slabými opioidy. Pokud ani tato kombinace není pro utišení silné bolesti dostatečně účinná, lze použít silné opioidy, popřípadě v kombinaci s neopioidními analgetiky. Kromě toho se v léčbě bolesti počítá s uplatněním tzv. adjuvantních analgetik, jež mohou tlumit některé typy atypických bolestí, a pomocných léků určených k terapii nežádoucích účinků analgetik.

Největší skupinu neopioidních analgetik tvoří nesteroidní antiflogistika (NSA), která jsou také v praxi nejdostupnější a nejrozšířenější. V této skupině se dále rozlišují neselektivní inhibitory cyklooxygenázy (COX), mezi něž patří ibuprofen, diklofenak, naproxen, indometacin a dexketoprofen, dále preferenční inhibitory COX-2 (nimesulid a meloxikam) a selektivní inhibitory COX-2 neboli koxiby (celekoxib, parekoxib, etorikoxib a valdekoxib).

NSA jsou díky své dostupnosti a efektivitě v léčbě zánětlivé bolesti hojně využívána, avšak nejsou bez rizik. Při dlouhodobém užívání vyžadují pozornost zvláště gastrointestinální nežádoucí účinky a kardiovaskulární rizika.

Dexibuprofen – bezpečnější forma ibuprofenu

Příchod dexibuprofenu do klinické praxe představuje významný posun v možnostech léčby bolesti, protože při zachování srovnatelné nebo vyšší účinnosti jako ibuprofen v jednotlivých indikacích nabízí vyšší míru bezpečnosti v důsledku redukce rizika nežádoucích účinků, zejména v oblasti GIT.

Dexibuprofen je pravotočivý S(+) enantiomer ibuprofenu, který se získává diferenciální krystalizací racemické směsi. Připomeňme, že „klasický“ racemický ibuprofen se po perorálním podání v těle objevuje ve formě dvou optických izomerů, z nichž pravotočivá S(+) forma je farmakologicky aktivní a vykazuje žádoucí protizánětlivé, analgetické, antiedematózní a antiagregační účinky. Naproti tomu levotočivá R(–) forma je považována za farmakologicky neúčinnou a je pouze částečně metabolizována na S(+) formu. Nežádoucí účinky jsou produktem R(–) i S(+) formy ibuprofenu, z čehož plyne, že samostatné podání dexibuprofenu představuje pro organismus pacienta méně složitý metabolismus a také výrazně nižší zátěž. To vede ke snížení gastrointestinálních nežádoucích účinků spojených s léčbou, včetně metabolismu lipidů, v porovnání s ibuprofenem při srovnatelně nízkém kardiovaskulárním riziku (Zamani O et al., Wien Klin Wochenschr 2014;126:368–375).

Dalším benefitem dexibuprofenu je jeho vylepšený analgetický potenciál, což vyplývá z jeho farmakologických vlastností. Klasický ibuprofen je relativně slabou kyselinou a špatně se rozpouští ve vodě a kyselém prostředí (relativně dlouho zůstává v kyselém žaludečním prostředí), což zpomaluje jeho absorpci a zpožďuje nástup analgetického účinku.

Dexibuprofen má naproti tomu speciální krystalickou formu, která umožňuje 2,5krát vyšší rozpustnost ve vodě a 2,1krát lepší rozpustnost v kyselém prostředí. Tím dochází k výrazně rychlejší absorpci a nástupu analgetického účinku již do 30 minut po podání. Maximální plazmatické hladiny dexibuprofenu je dosaženo za 2 hodiny po podání. V oběhu se z 99 % váže na plazmatické bílkoviny a po metabolické transformaci v játrech se neaktivní metabolity vylučují především ledvinami (v 90 %). Poločas eliminace je 1,8–3,5 hodiny.

Oba léky mají obdobnou délku analgetického účinku, avšak pro dosažení minimálně srovnatelného analgetického účinku je zapotřebí jen polovičního množství pravotočivé izoformy dexibuprofenu (200 mg) ve srovnání s „klasickým“ ibuprofenem (400 mg). Toto je zvláště významné v terénní praxi v situacích, které vyžadují rychlou úlevu od bolesti.

Jak vyznívá srovnání dexibuprofenu s dalšími NSA?

Klinické studie potvrzují, že dexibuprofen je minimálně stejně účinný jako racemický ibuprofen (při doporučeném poměru dávek 1 : 2) při léčbě různých typů bolesti, ať už jde o tišení bolestivých stavů při osteoartróze, dysmenoree či dentální bolest. Bylo prokázáno, že podání 200 mg dexibuprofenu zajišťuje stejnou úlevu od bolesti zubů jako 400 mg ibuprofenu. Dexibuprofen navíc účinně působí při bolestech svalů a kloubů způsobených nachlazením a chřipkou.

Ve srovnání s „klasickým“ ibuprofenem se dexibuprofen vyznačuje i rychlejším přesunem do synoviální tekutiny, kde dosahuje i vyšších koncentrací, což je zvláště významné při bolesti a zánětu muskuloskeletálního systému. Díky tomu se dexibuprofen ukázal jako velmi účinný při léčbě bolesti pohybového aparátu a vertebrogenního algického syndromu.

Dexibuprofen byl také porovnán s celekoxibem, selektivním inhibitorem COX-2, a prokázal srovnatelnou účinnost a tolerabilitu. Studie, hodnotící jejich analgetický účinek a tolerabilitu u pacientů s osteoartrózou kyčelního kloubu, prokázala minimálně srovnatelnou účinnost a obdobný bezpečnostní profil u dexibuprofenu (400 mg) i celekoxibu (100 mg) podávaných 2× denně (Hawel R et al., Int J Clin Pharmacol Ther 2003;41:153–164).

Klinické využití dexibuprofenu

Dexibuprofen (Ibolex) se používá k symptomatické léčbě mírné a středně silné akutní bolesti a zánětu u dospělých, například bolesti zad, bolesti hlavy, bolesti zubního původu, menstruačních potíží nebo bolesti způsobené nachlazením a virovými onemocněními.

Při léčbě dysmenorey jsou nesteroidní analgetika, především ze skupiny NSA, léky první volby. Ve farmakologické léčbě mohou být využita také spasmolytika či hormonální terapie při nedostatečném účinku NSA a spasmolytik. Při použití NSA u menorey se lze v praxi setkat s nedostatečným analgetickým efektem při léčbě paracetamolem či metamizolem, podání ibuprofenu nebo kombinovaného přípravku tramadolu s paracetamolem může být spojováno s nežádoucími gastrointestinálními příznaky. V těchto situacích je možné s výhodou využít vysokou účinnost a příznivý bezpečnostní profil dexibuprofenu.

Podobná situace platí při léčbě dentální bolesti, kde jsou NSA také jednoznačně analgetiky první volby.

Při bolesti hlavy, ať už jde o méně častou migrénu či mnohem častější tenzní bolesti hlavy nebo jiné primární cefalgie, jsou NSA opět základem léčby. U středně těžké až těžké migrény se mohou kombinovat s triptany a u tenzních bolestí hlavy s paracetamolem, metamizolem nebo myorelaxancii. I v této indikaci najde dexibuprofen v souvislosti se svou účinností a tolerabilitou své uplatnění.

Další oblastí, kde najde dexibuprofen, respektive NSA obecně, využití, jsou bolesti zad, které jsou příčinou 16 % pracovních neschopností a jedním z nejčastějších důvodů návštěvy praktického lékaře. Celoživotní prevalence bolestí zad dosahuje 60–70 %, přičemž samoléčbu volí 25–30 % nemocných. Také v této indikaci jsou NSA první linií léčby (NNT =  2–3), zatímco paracetamol se považuje za druhou linii léčby spolu s opioidy, které řadíme do druhé až třetí linie farmakoterapie. Svalová relaxancia pomáhají zejména v léčbě nespecifických bolestí zad. Podávat by se však měla pouze krátkodobě (v průběhu prvního týdne léčby), při dlouhodobém podávání by naopak mohla způsobovat svalové dysbalance a tím přispět ke zhoršení bolesti.

Závěrem

Dexibuprofen je velmi potentní NSA s COX-2 preferencí, která jej řadí mezi nejbezpečnější volně prodejná NSA. Je vhodný pro léčbu všech stavů akutní bolesti nebo jako záchranná medikace u léčby bolesti chronické s již nastavenou bazální terapií, například opioidy. Dexibuprofen, dostupný v České republice pod názvem Ibolex, je vítaným obohacením skupiny NSA. Nabízí účinnou léčbu mírné až středně silné bolesti a zánětu s dobrým bezpečnostním profilem, čímž se stává významným přínosem pro analgetickou farmakoterapii v terénní praxi.

(red)