Změní příchod omikronu paradigma boje s COVID-19?

Nová varianta omikron byla poprvé detekována v Botswaně 11. listopadu 2021 a o tři dny později byla identifikována v Jihoafrické republice (JAR). Ve stejný den byla zaznamenána i v Hongkongu u člověka vracejícího se z JAR. Od 24. listopadu, kdy byla tato varianta poprvé nahlášena WHO, rychle narůstá počet potvrzených případů varianty omikron nejen na jihu Afriky, ale i v mnoha dalších zemích na nejméně pěti kontinentech. Proto WHO koncem listopadu oznámila, že nová varianta představuje „velmi vysoké“ riziko.

Jak moc je nová varianta nakažlivější?

Rychlost šíření nové varianty koronaviru ilustruje fakt, že během posledních dvou týdnů se omikron rozšířil z provincie Gauteng, kde byla nová varianta v JAR poprvé zaznamenána, do nejméně sedmi z devíti jihoafrických provincií. Počet nových případů kvůli ní vzrostl z týdne na týden z 550 na 4 000. Denní nárůsty nových případů infekce jsou zde podstatně vyšší než byly pozorovány u předchozích variant viru SARS-CoV-2. Podle údajů z 3. 12. se nejnovější varianta koronaviru šíří více než dvakrát rychleji než varianta delta, která byla považována za nejnakažlivější variantu pandemického koronaviru. Díky frekventní sekvenaci se podařilo prokázat, že omikron téměř vytlačil do té doby dominantní variantu delta, která byla dosud považována za nejnakažlivější variantu viru SARS-CoV-2.

Zdá se tedy, že omikron je infekčnější a má větší patogenní účinky než varianta delta, avšak pro jednoznačné závěry není dostatek informací. Předběžné údaje sice naznačují, že se v Jihoafrické republice zvyšuje počet hospitalizací, ale to může být způsobeno rostoucím celkovým počtem infikovaných lidí spíše než důsledkem infekce variantou omikron. Dodejme, že odborníci mají zatím k dispozici pouze omezená data.

Zkušenosti z Afriky mají omezenou vypovídající schopnost

Podle vývoje situace v JAR nelze spolehlivě odhadovat ani chování viru v jiných regionech. Je třeba si uvědomit, že v Jihoafrické republice je jiná struktura populace než v Evropě (JAR má jen kolem 6 % obyvatel nad 65 let). Pacienti tam jsou většinou mladší a je u nich také větší šance, že už se infikovali v předešlé vlně COVID-19, zatímco v evropské populaci je zastoupeno mnohem více starších lidí a nemalá část z nich ještě onemocnění COVID-19 neprodělala. Rozdíl je také v počasí, které panuje na jihu Afriky, a fázi epidemie. V Jihoafrické republice začíná být léto a ještě před pár dny byly denní přírůstky COVID pozitivních v řádu nízkých stovek osob, zatímco v ČR máme kvůli chladnému počasí období respiračních nákaz a rekordní denní přírůstky nakažených virem SARS-CoV-2. Podstatný rozdíl je také v míře vakcinace celé populace, kdy JAR je zhruba na třetině naší úrovně (22 % vs. 59 % v ČR).

Charakteristika nové varianty koronaviru

Omikron je dosud nejvíce zmutovaná varianta viru SARS-CoV-2. Obsahuje různé bodové mutace, které jednak zvyšují jeho rezistenci proti neutralizačním protilátkám a také zvyšují jeho infektivitu a tím i schopnost šíření v populaci. Připomeňme, že o mutaci hovoříme tehdy, když dojde k bodové změně v genetické informaci viru (výměně jedné aminokyseliny). O variantu pak jde tehdy, když se zkombinuje více bodových mutací, a vytvoří tak specifickou variantu viru. Uvádí se, že dosud u koronavirů ročně vznikalo průměrně 25 mutací. U omikronu vědci evidují 59 mutací, z toho 32 jich je lokalizovaných na tzv. spike proteinu. Některé z těchto mutací existují v dosud známých variantách viru, ale ne všechny současně. Asi nejdůležitější je, že 10 mutací (asi 5× více než u delta varianty) se vyskytuje přímo na jeho vazebné doméně, spike proteinu, proti které jsou také cíleny neutralizační protilátky vzniklé v důsledku vakcinace nebo po prodělání onemocnění COVID-19. Například se předpokládá, že mutace K417N na vazebném místě spike proteinu usnadní koronaviru vazbu na ACE2 receptor cílové buňky.

Nový „game changer“ v boji proti COVID-19

Obrovský počet mutací nové varianty koronaviru pochopitelně vyvolává obavy z nižší postvakcinační a postinfekční imunity po prodělaném onemocnění COVID-19. Výrobci vakcín se shodují, že není důvod se obávat, že by proti variantě omikron nefungovaly vůbec. Nelze však vyloučit, že ochrana poskytovaná očkováním proti nákaze nebo vážnému průběhu COVID-19 bude slabší. Výrobci mRNA vakcín však počítají s tím, že by své vakcíny mohli upravit podle nových potřeb do cca 100 dnů. 

Předběžná data z Jižní Afriky naznačují vysokou míru reinfekce variantou Omikron. Podle Juliet Pulliamové, ředitelky centra epidemiologického modelování na Stellenbosch University v Jihoafrické republice není imunitní ochrana vytvořená předchozím proděláním nemoci dostatečná, aby zabránila infekci touto variantou (Pulliam JRC et al. medRxiv 2021.11.11.21266068).

Proto nepřekvapí, že americký úřad CDC již od pondělí 29. listopadu doporučuje, aby posilovací dávka byla podána všem osobám starším 18 let po 6 měsících od ukončeného očkování pomocí mRNA vakcín nebo po 2 měsících po aplikaci očkovací látky Johnson & Johnson.

Také zatím přesně nevíme, jak moc se změní účinnost podávaných monoklonálních protilátek či vyvíjených antivirotik, nicméně předběžné laboratorní analýzy a matematické modely naznačují, že mutace obsažené ve variantě omikron mohou účinek léčby monoklonálními protilátkami oslabit. Nová varianta omikron totiž obsahuje mutace na specifické vazebné doméně pro neutralizací protilátky. Na podrobnější odpovědi si budeme muset minimálně několik týdnů počkat. Podle WHO však vakcinace zůstává zásadním opatření pro snížení rizika závažného průběhu onemocnění COVID-19 a úmrtí, a to včetně vakcín proti dosud dominantní cirkulující variantě delta.

Na jasné závěry je zatím brzy

Jak přesně se bude nová varianta chovat, můžeme zatím jen odhadovat. Z vyjádření Angelique Coetzee, předsedkyně Jihoafrické lékařské asociace (SAMA), která popisuje, že do její ordinace nyní přicházejí pacienti s mírnými a netypickými příznaky (extrémní únavou trvající zhruba dva dny a bolestmi hlavy, ale bez ztráty chuti a čichu a bez kritického nedostatku kyslíku), by se mohlo zdát, že varianta omikron nebude způsobovat těžší průběh onemocnění COVID-19 než varianta delta. Na druhou stranu analýza mutací obsažených v nové variantě pandemického koronaviru vzbuzuje obavy, že omikron dokáže částečně uniknout imunitní odpovědi. S hodnocením klinických dopadů infekce novou variantou koronaviru je třeba vyčkat také proto, že případy závažných klinických průběhů COVID-19 jsou obvykle zaznamenány až s určitým časovým odstupem od diagnostiky osob s mírným průběhem onemocněním.

Proto odborníci vyzývají k trpělivosti a varují před unáhlenými závěry z kusých informací. Na otázku, jestli má varianta vliv na průběh onemocnění COVID-19, se dá spolehlivě odpovědět až poté, co se nákaza touto variantou projeví ve statistikách hospitalizací, přičemž první data, kde by takový efekt mohl být vidět, se dají v JAR očekávat až „v dalších týdnech“.

Na závěr dodejme, že nejpravděpodobnější odpovědí na otázku, jak varianta omikron vznikla, je hypotéza, podle které se vyselektovala v těle imunokompromitovaného HIV pozitivního pacienta. V jeho organismu pravděpodobně docházelo v důsledku imunodeficitu k opakovanému množení koronaviru, přičemž při jeho replikaci vznikaly mnohočetné chyby při přepisu genetické informace. V důsledku koronavirové pandemie došlo ke zhoršení péče o HIV pacienty na celém světě a zejména pak v subsaharské Africe. Proto souběh HIV a SARS-CoV-2 infekce může i do budoucna představovat velký medicínský i epidemiologický problém.

(red)