Jak řešit agitovanost u pacientky s demencí v ordinaci PL?

Poruchy chování patří do klinického obrazu demence všech typů. Jsou nejčastější příčinou selhání ošetřovatelské péče, hospitalizace a následné institucionalizace nemocných. Vedou k akceleraci kognitivního deficitu a funkčních poruch. Při vzniku poruch chování u pacienta s demencí je nutné zajistit bezpečí jeho samotného i jeho okolí, zjistit příčinu stavu a cíleně ji léčit (odstranit). Jak postupovat v ordinaci praktického lékaře v případě pacientky s demencí a agitovaností, která znesnadňuje péči v domácím prostředí?

Neklid, agitovanost, agresivita, zmatenost a další poruchy chování postihují 5–10 % seniorů starších 65 let a jejich prevalence dále narůstá s věkem. Jako agitovanost pak označujeme chronický psychomotorický neklid, kdy nemocný pociťuje stav nepohody nezávisle na přímé interakci s okolím. Objevuje se hlavně v mírném a středním stadiu demence. Bývá maladaptivním vyjádřením potřeb, důsledkem dyskomfortu, úzkosti, deprese, psychózy, tělesného onemocnění či vlivu léků.

Následující kazuistika je modelovým příkladem, jak v ordinaci praktického lékaře postupovat v případě pacientky s demencí a agitovaností.

Agitovanost u pacientky s demencí – kazuistika

Do ordinace vchází pacientka, 82letá paní H. v doprovodu dcery. Dcera referuje: „Maminčin stav se v posledních dvou týdnech zhoršil, musela jsem se k ní nastěhovat. V noci bloudí po bytě, všude rozsvěcuje, je vyděšená. Nervózní je i přes den, pořád něco hledá, ale neví co, vyndává věci ze skříní, dokola jí napomínám, ale snad mi to dělá schválně. Opakovaně se pomočila.“ Dcera je podrážděná, vyčerpaná.

Paní H. se rozpláče: „Ale Helenko, co to povídáš, proč si vymýšlíš?“ Očima těká po místnosti.

Lékař z dokumentace zjišťuje, že pacientka k němu chodí pravidelně na preventivní kontroly, léčí se pro hypertenzi, před čtyřmi lety prodělala tranzitorní ischemickou ataku a dva roky je v péči psychiatra pro středně těžkou demenci u Alzheimerovy nemoci. Poslední laboratorní výsledky před třemi měsíci byly v pořádku, ze stejné doby je uvedena terapie: donepezil 10 mg/den, Prestarium 4 mg/den, kyselina acetylsalicylová 100 mg/den, vápník a vitamin D, fakultativně metamizol na bolesti páteře.

Při vyšetření pacientka neguje subjektivní potíže. Tlak má 135/80 mm Hg, je afebrilní a kardiopulmonálně kompenzovaná. Lékař diagnostikuje poruchu chování ve stáří, předepisuje tiaprid 2× 1 tabletu (pozn. red.: Správná iniciální dávka je 0,5–1 tableta/den). Obě ženy utěšuje, že bude zase vše v pořádku.

Za týden přichází dcera znovu, tentokrát bez paní H. Sděluje, že maminka je spavá a už několikrát upadla. Naštěstí se jí nic nestalo. Navzdory spavosti má v sobě dál neklid.

Co teď? Kde se stala chyba?

Podrobný diagnostický postup u poruch chování paní H. shrnuje následující tabulka:

Laboratorní výsledky ukazují známky uroinfekce a lehké renální insuficience. Lékař doporučuje podat antibiotika a aktivně pacientku hydratovat. Tiaprid radí podávat přibližně týden ve večerní dávce. Po zaléčení uroinfekce je třeba znovu zhodnotit stav, při odeznění nočních delirií lze postupně tiaprid vysadit, popřípadě ponechat pro fakultativní podání.

Terapeutický postup u paní H. shrnuje následující tabulka:

Při uvedeném postupu u paní H. odezněla noční deliria a chování se velmi pomalu vrátilo do původního stavu před zhoršením, prohloubila se však demence a závislost na pečující osobě. Zůstala mírná úzkostná symptomatika s ojedinělými stavy agitovanosti přes den.

V dalším období lékař pokračuje v práci s pečující osobou – tvorba programu, zajištění pomoci v péči aj. (Pozor! Nelze edukovat pečující osobu, která je zcela vyčerpána).

Psychiatr při kontrole hodnotí progresi demence a donepezil zaměňuje za memantin (v pokročilejších stadiích demence může donepezil agitovat).

Vzhledem k přetrvávající úzkosti lékař indikuje antidepresivum SSRI (k zajištění minimálního rizika nežádoucích účinků a lékových interakcí je vhodné volit monoterapii sertralinem, escitalopramem nebo citalopramem) a po stabilizaci stavu řeší s pečující osobou sociálně-právní problematiku (omezení svéprávnosti, příspěvek na péči, napojení na centrum duševního zdraví, pečovatelskou službu aj.).

Shrnutí pro praxi

Agitovanost u pacienta s demencí může být důsledkem řady poruch tělesných (infekce, retence moči aj.) i psychických (úzkost, deprese, psychóza aj.), nežádoucích účinků léků (léky s anticholinergním efektem, nootropika aj.) či dyskomfortu (bolest, nuda aj.). Vždy je třeba odhalit příčinu stavu a na tu cílit léčbu. Důležitý je vhodný přístup k nemocnému, který vždy zohledňuje jeho individualitu, autonomii i důstojnost.

V rámci prevence institucionalizace je třeba dostatečně pracovat také s pečujícími osobami – edukovat je a podporovat, hledat pomoc, zvyšovat jejich toleranci. V neposlední řadě nesmíme zapomínat, že potřeby nemocného i osob, které o něj pečují, se v průběhu choroby mění!

Připomeňme, že agitovanost se může někdy vystupňovat v agresi zaměřenou proti sobě nebo svému okolí. Jde o akutní stav, s potřebou okamžité intervence. Na místě je podání tiapridu, pokud pacient nespolupracuje, pak ve formě i.m. injekce, která má rychlý nástup účinku (vrcholu plazmatické koncentrace je dosaženo během 30 minut). Rychlý sedativní účinek mají i benzodiazepiny (v injekci je diazepam, midazolam a klonazepam – není vhodný pro akutní zklidnění), ale u těch je větší riziko ortostatické hypotenze, nadměrného útlumu, pádů a zmatenosti. Vznikne-li agrese v domácím prostředí a nelze podat lék nebo podání nemá efekt, pak je třeba volat rychlou zdravotnickou pomoc; většinou je nutné nemocniční vyšetření (hledání příčiny stavu) a případná hospitalizace.

Redakčně upraveno z podkladů, které připravila:
MUDr. Vanda Franková
Psychiatrická nemocnice v Dobřanech