Jak dlouho přežívají pacienti trpící hATTR-PN?

Familiární transthyretinová amyloidní polyneuropatie (hATTR-PN) je vzácné onemocnění způsobující progresivní senzomotorickou neuropatii a autonomní dysfunkci a dle doposud publikované odborné literatury vede ke smrti pacienta během 10 let od nástupu příznaků. Zatímco úmrtnost nemocných s hATTR-PN v souvislosti se srdečním poškozením je poměrně dobře prozkoumána, vliv postižení ostatních orgánových systémů není zatím dostatečně popsán. Předkládaná studie však ukazuje, že délka přežití pacienta výrazně závisí i na rozsahu autonomní dysfunkce, postižení velkých nervů, době nástupu onemocnění a typu mutace.

V případě hATTR-PN se jedná o autosomálně dominantně přenosné onemocnění způsobené bodovou mutací genu pro bílkovinu transthyretin. Nefunkční protein se ukládá ve formě amyloidu v periferních a autonomních nervech, srdci, gastrointestinálním traktu, ledvinách, očích a v pojivové tkáni. Prevalence hATTR-PN je vyšší v endemických oblastech v Portugalsku, Švédsku a Japonsku, celosvětově se odhaduje mezi 10 000 až 40 000 jedinci.

Donedávna infaustní prognóza

Prognóza pacienta velmi závisí na tom, zda se jedná o onemocnění s pozdním (late-onset), nebo brzkým (early-onset) nástupem. Počátečními symptomy early-onset nemoci jsou dysestezie, parestezie a autonomní symptomy, manifestované v podobě sexuální dysfunkce, retence moči, zácpy, průjmů a ortostatické hypotenze. Dále se objevuje porucha distálních myelinizovaných i nemyelinizovaných nervů. V případě pozdního (late-onset) onemocnění zpočátku převládá poškození hlubokého i povrchového čití, silná neuropatická bolest a autonomní dysfunkce často chybí. Pokud nedojde k včasné intervenci v podobě farmakologické léčby a transplantace jater, dochází k progresivní polyneuropatii vedoucí ke ztrátě motorických funkcí a nevratnému poškození orgánů. Pacienti s typickým průběhem hATTR-PN umírají po 10–15 letech od nástupu prvních symptomů onemocnění, a to v důsledku kachexie a malnutrice způsobené poškozením gastrointestinálního traktu.

Vskutku systematický přehled!

Průběh hATTR-PN bývá různorodý, většina velkých studií se nicméně většinou zabývá komplikacemi plynoucími z poškození myokardu. Je však důležité zaměřit se i na postižení ostatních orgánových soustav. Údaje uváděné v tomto článku vycházejí z čerstvé analýzy (Gonzáles-Duarte A et al., Neurol Ther 2020;9:135–149; https://doi.org/10.1007/s40120-020-00183-7) hodnotící plných 1 194 záznamů o pacientech s hATTR-PN, publikovaných na odborných portálech PubMed/MEDLINE v letech 1990–2019, a zařazující 35 sdělení, která splnila následující kritéria: sledování dospělých nemocných starších 18 let, v nichž bylo zařazeno více než 10 subjektů se zaznamenanou délkou přežití, a přešetřením tohoto údaje nejméně po 5 letech od začátku zkoumání. Délka přežití byla počítána od nástupu prvních symptomů a ve studii bylo jasně popsáno, jaký typ léčby pacient podstoupil.

Faktory zásadní pro delší přežití

Závěry studie rozdělily nemocné do skupin s nemalými rozdíly v délce přežití. Největší byl zaznamenán mezi pacienty, kteří podstoupili transplantaci jater (medián délky přežití 26 let), a těmi, kteří tuto léčbu neprodělali (medián 12 let). Signifikantní odlišnost se projevila též u osob s brzkým (medián 24,7 roku) a pozdním (medián 12,9 roku) nástupem onemocnění. Na délku přežití má však vliv i pohlaví pacienta, délka trvání onemocnění před transplantací jater, změna body mass indexu (BMI), hladiny sérového albuminu a přítomnost či absence inkontinence moči v době transplantace jater. Pozorování naznačují, že ženské pohlaví, kratší než sedmileté trvání onemocnění v době transplantace jater, nepřítomnost inkontinence moči a hodnota modifikovaného BMI vyšší než 600 jsou faktory spojené s delším přežíváním.

Syntéza publikované evidence opravdu významně poukazuje na rozdíly v délce přežití mezi jednotlivými skupinami pacientů. Mimo výše uvedenou závislost na tom, zda se jednalo o early-onset či late-onset nástup onemocnění, a na typu podstoupené léčby se objevuje významný rozdíl v přežití ve skupině nemocných bez transplantovaných jater, a to podle genotypu mutace, kdy Val30Met znamená lepší prognózu (medián přežití 6,3 vs. 12,1 u ostatních mutací).

Příznivým faktorem je v případě varianty s pozdním nástupem onemocnění a absolvované transplantace jater ženské pohlaví. Vzhledem k tomu, že podobný fakt však nebyl prokázán u pacientek s brzkým nástupem onemocnění, je možno předpokládat genotypově podmíněnou rozdílnost nemoci vázanou na pohlaví.

Efektivní farmakoterapie je k dispozici

V současnosti se předpokládá, že moderní metody povedou k delšímu přežití nemocných. V kontrastu k transplantaci jater nynější medicína disponuje účinnou farmakoterapií pro léčbu hATTR-PN. Prezentovaná data se opírají o údaje pacientů léčených přípravkem tafamidis nebo nemocných, kteří podstoupili transplantaci jater či nebyli léčeni vůbec.

Při prognostických úvahách o osudu osob trpících hATTR-PN je nutné myslet i na to, o jak heterogenní onemocnění se jedná a jak jednotlivé nuance postižení ovlivňují délku přežití. Pro mnohé pacienty je 10–15 let přespříliš optimistický výhled, zejména pokud dojde k diagnostické prodlevě od nástupu symptomů. Nemocní s genotypem Val30Met přežívají i bez léčby přibližně 12 let, lidé s jinou mutací však jen 6 let. Transplantace jater má na délku dalšího života pacienta jistě pozitivní vliv – po jejím absolvování se přežití pohybuje od 14 do 25 let v závislosti na genotypu a progresi postižení periferního a autonomního nervového systému, srdce, ledvin, očí a gastrointestinálního traktu v době zákroku.

Poznatky z citované analýzy ukazují, že léčiva modifikující nemoc jsou vítaným rozšířením armamentária u tohoto onemocnění a terapie tafamidisem oproti neléčeným případům přináší – co se týká přežití nemocných – výrazný efekt a potenciálně i benefity v porovnání s transplantací jater.

(red)