Kazuistika 72leté slovenské pacientky se sporadickou late-onset formou ATTR

Hereditární transtyretinová amyloidóza (ATTR) je vzácné vrozené onemocnění s autosomálně-dominantním typem dědičnosti, které vzniká působením abnormálně prostorově uspořádané bílkoviny transtyretinu (TTR), již produkují jinak zdravá játra. Vznikající amyloid se ukládá v periferních nervech a vede k jejich destrukci. V dospělosti se ATTR manifestuje jako těžká a rychle progredující senzitivní, motorická a vegetativní polyneuropatie.

ATTR se manifestuje ve dvou formách: jako „early-onset“ onemocnění se vznikem okolo věku 25–35 let nebo jako „late-onset“ forma, nastupující po 50. roce věku. Kromě těchto dvou hereditárně podmíněných typů nemoci existuje ještě sporadická forma ATTR, která se objevuje ve vyšším věku a způsobují ji de novo vznikající mutace v genu pro TTR.

V rozvinutém stadiu polyneuropatie se objevují těžké neurologické příznaky – výraz chabé parézy, svalstvo je globálně výrazně atrofické, přítomné jsou těžké poruchy citlivosti pro všechny kvality a výrazné projevy vegetativní dysfunkce s orgánovými příznaky. Prognóza neléčeného onemocnění byla donedávna nepříznivá. Kromě brzkého stanovení správné diagnózy je pro osoby s touto vzácnou nemocí zásadní i včasná terapie.

Kazuistika

V dubnu 2018 byla v Centru pro neuromuskulární onemocnění při Neurologické klinice SZU a Univerzitní nemocnici v Bratislavě přijata k diagnostické hospitalizaci 72letá pacientka se senzitivně-motorickou polyneuropatií nejasné etiologie. V její rodinné anamnéze se neuromuskulární defekty, zahrnující polyneuropatie, nevyskytovaly a otec pacientky zemřel ve věku 82 let na akutní břišní příhodu. Matka zemřela ve věku 78 let na cévní mozkovou příhodu. Pacientka má dvě sestry (63 a 67 let), obě bez závažnějších onemocnění, a 73letého bratra, s nímž však neudržuje kontakt a nemá o něm žádné informace. V osobní anamnéze pacientky nalezneme arteriální hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční a glaukom, podstoupila též chirurgický zákrok pro Dupuytrenovu kontrakturu na obou rukou. Co se aktuálního onemocnění týká – v roce 2007 ji začaly brnět prsty na obou rukou, stav byl vyhodnocen jako oboustranný syndrom karpálního tunelu, který byl roku 2008 operován (bez terapeutického úspěchu). V roku 2013 začala pociťovat mravenčení distálně od kolen a při chůzi občas zakopla špičkami nohou. V roce 2014 se přidružily sporadické bolestivé křeče v lýtkovém svalstvu, a to během dne i v noci. V roce 2017 se slabost ve svalstvu dolních končetin zvýraznila, od konce roku 2017 se jí při chůzi občas podlomily nohy v kolenou, neupadla však nikdy.

Neurologický nález při příjmu

Nález na mozkových nervech byl v normě, reflexy horních končetin C5/C8 však oboustranně nevýbavné. Svalstvo horních končetin přiměřeně konfigurované, až na naznačenou hypotrofii tenaru a interoseálního svalstva bilaterálně, svalové fascikulace nepřítomné. Mírná porucha jemné motoriky, pyramidové jevy iritačně negativní. Trendelenburgův příznak negativní na obou stranách, avšak při vstávání z podřepu si pomáhá rukama. Stehenní svalstvo oboustranně přiměřeně konfigurované, bez trofických změn, bez fascikulací. Lýtkové svalstvo přiměřeně konfigurované, bez fascikulací, plantární flexe bilaterálně v normě, stoj a chůze na špičkách nohou bilaterálně v normě. Mírná oboustranná hypotrofie anterokrurálního svalstva, bez fascikulací. Oboustranně oslabená dorzální flexe nohy, oslabený stoj na patách, jakož i taktilní hypestezie od kolen distálně (též oboustranně). Výsledky všech laboratorních vyšetření se zaměřením na objasnění etiologie polyneuropatie byly v normě, a to včetně glykémie, hladin vitamínu B₁₂, folátů, CK, TSH, zánětlivých markerů, ANA, ANCA, ELFO proteinů séra, imunoELFO, protilátek proti gliadinu, transglutaminázám a endomyziu. Jehlovým a kondukčním EMG vyšetřením byla detekována axonální senzitivně-motorická polyneuropatie středně těžkého stupně.

ATTR se relativně často iniciálně manifestuje senzitivními iritačními příznaky na obou rukou, které bývají chybně diagnostikovány jako syndrom karpálního tunelu, a je charakteristické, že operační zákrok je neúčinný, podobně jako se stalo i u této pacientky. Při ATTR jsou iritační senzitivní příznaky způsobeny ukládáním amyloidu do senzitivních nervových vláken n. medianus, ale i n. ulnaris a n. radialis, což chirurgický zákrok nevyřeší.

Potvrzení diagnózy

Pacientka byla odeslána k molekulárně genetickému vyšetření, které v TTR genu (gen kódující vznik proteinu transtyretinu) sekvenční analýzou zachytilo amyloidogenní patogenní mutace Ile127Val v heterozygotním stavu. Vyšetření potvrdilo diagnózu sporadické late-onset formy ATTR. Jednalo se o první popsaný případ sporadické formy transtyretinové familiární amyloidové polyneuropatie ve Slovenské republice.

Přeloženo a redakčně zkráceno z článku: Špalek P, Martinka I, Mattošová S, et al. Prvý prípad sporadickej late-onset formy transtyretínovej familiárnej amyloidnej polyneuropatie v SR. Neurológia pre prax 2019; 20 (4): 304–310