Budou se PCR testy na COVID-19 počítat do limitů indukované péče?

Ze statistik vyplývá, že na PCR testování na onemocnění COVID-19 poslali pneumologové od března do konce srpna 2020 přibližně 4 500 pacientů, naproti tomu pediatři a praktičtí lékaři pro dospělé odeslali za stejnou dobu 175 000 osob. Kromě velkého rozdílu v celkovém počtu odeslaných pacientů na testování mezi praktiky a pneumology je znepokojivé, že v některých regionech pneumologové na testy odeslali stovky pacientů, ale jinde jen pár nemocných. Čím si to vysvětlujete?

Výrazný rozdíl v počtu odeslaných pacientů na PCR testy mezi praktiky a pneumology je dán hlavně velkým množstvím praktických lékařů jak pro děti a dorost, tak pro dospělé, kterých je dohromady více než patnáctkrát více v porovnání s pneumology.

Významnou roli v regionálních rozdílech pak hraje skutečnost, že v některých regionech byl výrazně menší výskyt COVID-19 pozitivních pacientů a někde jsou zase výrazně aktivnější praktičtí lékaři, takže pneumolog se s nevyšetřenými nemocnými s podezřením na COVID-19 tolik nesetkává.

Nicméně pokud už možnost testování v rámci diferenciální rozvahy u našich pacientů máme, měli bychom ji využívat. Obrátí-li se na pneumologa pacient, kterého má v dispenzární péči, s tím, že má teplotu, dráždivý kašel a popřípadě další příznaky COVID-19, měl by mu elektronicky vystavit e-žádanku a rovnou jej odeslat do laboratoře na vyšetření. O dalším postupu rozhodne výsledek testů. Myslím, že klíčové je, aby se pneumologové hlavně neobávali své pacienty na testy posílat.

Neodrážejí počty odeslaných pacientů na COVID testy nepřímo také to, jak dobrý má pneumolog vztah s nemocnými, které má v dlouhodobé dispenzarizaci?

Záleží samozřejmě na tom, jak dobře má daný pneumolog svou oblast zmapovanou. Mohu říci, že v naší ambulanci jsme na testy odeslali více než 50 lidí s podezřením na COVID-19 a většina z nich je v naší dlouhodobé péči. Je pravdou, že jsou zvyklí se s akutním respiračním problémem obracet rovnou na nás, a nikoli na svého praktika, nicméně v regionech, kde je pneumologů málo, je první volbou pacienta s akutním zdravotním problémem bez ohledu na jeho charakter hlavně praktický lékař.

Ještě mě napadá, zda nehraje v relativně menším testování u pneumologů také roli obava, že vyšší počty odeslaných pacientů na PCR testy jim neúměrně zvednou objem vyžádané péče?

Je pravdou, že v důsledku testování na COVID-19 roste pneumologům celková indukovaná péče. Jsem ale pevně přesvědčená o tom, že to plátci v rámci ročního vyúčtování musejí zohlednit. Pandemie COVID-19 ještě nebyla zažehnána a je potřeba ji řešit. Navíc vidíme, že stát se snaží pomáhat i v mnoha jiných oblastech, takže bych v tom byla optimistická.

Na výboru ČPFS jsme jednali o indukované péči i o tom, že nám od začátku roku klesl počet provedených výkonů. Na tyto skutečnosti do jisté míry reaguje kompenzační vyhláška, které samozřejmě využijeme, ale kdyby to navzdory tomu vypadalo, že nás zdravotní pojišťovny budou chtít limitovat, tak se budeme odvolávat. Kdyby s tím měl někdo z kolegů u zdravotní pojišťovny problém, má jednoznačnou podporu naší odborné společnosti a členové výboru jsou připraveni k jednání s plátci. Pevně však věřím, že to nebude potřeba a pojišťovny naše oprávněné nároky uznají.

Ve kterých případech by testování na COVID-19 naopak mohlo být do limitů indukované péče počítáno oprávněně?

Jestliže má pacient akutní potíže a podezření na COVID-19, měl by být odeslán na testy pneumologem bez limitací. Může se ale také stávat, že negativní COVID-19 status po pacientovi vyžaduje jiné zdravotnické zařízení, například před plánovanou operací nebo vyšetřením, a nemocný pak žádá pneumologa o preventivní PCR testy. V tom případě by šlo o naši vyžádanou péči, a proto výbor ČPFS doporučuje, aby taková vyšetření byla indikována cestou praktického lékaře. Potřebuje-li se pacient vykázat negativním testem z jiného důvodu, například při nástupu do lázní nebo při cestě do zahraničí, měl by se nechat testovat v režimu samoplátce.

Bohužel se zdá, že také v druhé polovině roku pandemie COVID-19 s největší pravděpodobností významným způsobem ovlivní poskytování ambulantní péče nebo chování samotných pacientů. Jaká úskalí se dají během podzimní vlny pandemie COVID-19 při poskytování pneumologické péče očekávat a jak jim čelit?

Osobně si myslím, že na podzim s největší pravděpodobností nastane jarní scénář, kdy péče probíhala částečně distančně a částečně tradičně formou osobní návštěvy pacienta v ambulanci. Zatím nemocní termíny kontrol neruší, nicméně se zhoršující se epidemiologickou situací a eventuálními restrikcemi ze strany hygieniků lze předpokládat, že nemocných, kteří se budou bát přijít do ordinace, bude přibývat.

Na druhou stranu si myslím, že ambulantní pneumologové již s distanční péčí nemají problémy, systém posílání eŽádanky, eNeschopenky či eReceptu funguje bez problémů. Také jsme obecně lépe vybaveni ochrannými pomůckami a máme již určité zkušenosti s nastavením a dodržováním hygienických pravidel při osobních návštěvách pacientů v ambulanci. Bohužel vykazování cílené elektronické konzultace s pacientem jako klinické vyšetření bylo zdravotními pojišťovnami zrušeno, a proto bych zde chtěla apelovat na plátce, abychom tuto možnost opět dostali.

I když se na podzim distanční péče pravděpodobně rozšíří, kteří pacienti by osobní návštěvu v ambulanci určitě neměli odkládat?

Distanční péče je vhodnější pro nemocné, kteří jsou u nás dlouhodobě dispenzarizováni a dobře znají své problémy, takže již například dokážou odhadnout počínající exacerbaci astmatu či CHOPN.

Naopak nový pacient bez známé historie a verifikované informace o jeho onemocnění by měl určitě přijít na osobní kontrolu. Z pohledu diagnostiky bronchogenního karcinomu je nebezpečný výskyt hemoptýzy a také bolest ramene, která může signalizovat prorůstání nádoru nervově-cévními plexy, popřípadě hubnutí ve spojení s kašlem.

Při distanční komunikaci se také velmi obtížně určuje typ a příčina dušnosti. Pozornost vyžaduje zejména dušnost, která progreduje i při malé zátěži, protože může naznačovat zhoršené astma nebo CHOPN. Také přetrvávající vysoké teploty kolem 40 ^oC v případě, že byl vyloučen COVID-19, se obtížně řeší s pacientem po telefonu, stejně jako akutní bolest na hrudi.

A ještě jeden praktický dotaz. Jak by měl lékař postupovat v pandemii COVID-19 v situaci, když se na něj obrátí pacient s chronickým respiračním onemocněním a kašlem s žádostí o potvrzení, že se léčí na pneumologii, protože nechce, aby jej v zaměstnání nebo ve škole podezřívali z nákazy COVID-19 ?

Pokud jde o nemocného, který je v naší dispenzární péči pro astma nebo CHOPN, a po vyšetření v ordinaci zjistíme, že je jeho nemoc pod kontrolou, můžeme mu na základě jeho žádosti vystavit potvrzení, že je u nás léčen pro dané onemocnění a že jej má pod kontrolou. I když jde o vyžádané potvrzení, neměli bychom sdělovat žádné bližší podrobnosti o průběhu onemocnění a léčbě. Na druhou stranu nemocným nemůžeme vystavovat potvrzení, že nemusejí kvůli svému chronickému respiračnímu onemocnění nosit roušku či respirátor.

Tomáš Novotný