Co je nového v doporučeních GOLD 2023?

Autoři update GOLD proto připomínají, že mezi rizikové faktory CHOPN patří též pasivní expozice cigaretovému kouři i dalším typům tabákového kouře (například dýmka, doutník, vodní dýmka), respektive také marihuany. Významnou část pacientů s CHOPN však tvoří i nekuřáci, hlavně v zemích s nízkými a středními příjmy mohou představovat 60 % až 70 % všech případů. U těchto nemocných zvýšené riziko tvoří znečištěné ovzduší v domácnostech vznikající v důsledku spalování dřeva, zbytků plodin (biomasy) a uhlí ve špatně fungujících kamnech. Významný podíl na riziku CHOPN má také znečištění ovzduší poletujícími pevnými částicemi, ozónem, oxidy dusíku nebo síry, těžkými kovy a dalšími skleníkovými plyny. Nezanedbatelná může být i pracovní expozice různým škodlivinám organického či anorganického původu. Podíl CHOPN, který lze přičíst pracovní expozici různým exhalacím, se celkově odhaduje na bezmála 20 %, respektive 31 % u osob, které nikdy nekouřily.

Pre-CHOPN

V souvislosti s časnou diagnostikou CHOPN autoři reportu upozorňují na jedince, u nichž se projevují strukturální změny plic a fyziologické abnormality bez obstrukce průtoku vzduchu v dýchacích cestách, kteří jsou kategorizováni jako osoby s pre-CHOPN. Tento termín byl navržen pro identifikaci jedinců jakéhokoli věku s respiračními příznaky anebo jinými detekovatelnými strukturálními (například emfyzém) či funkčními abnormalitami (například hyperinflace, snížená plicní difuzní kapacita, rychlý pokles FEV₁), v nepřítomnosti obstrukce dýchacích cest při postbronchodilatační spirometrii (tj. FEV₁/FVC > 0,7). U těchto pacientů se může (ale nemusí) časem vyvinout přetrvávající obstrukce dýchacích cest (tj. CHOPN).

Přechod od ABCD k ABE

V kapitole o diagnostice byl předchozí nástroj ABCD Patient Assessment Tool pro počáteční hodnocení a zahájení farmakologické léčby CHOPN změněn na ABE Assessment Tool. Skupiny A a B zůstaly beze změny, ale skupiny C a D byly sloučeny do jediné skupiny E, aby se zdůraznil klinický význam exacerbací.

Pacienti skupiny A mají skóre mMRC 0–1 (modifikovaná škála dušnosti podle Medical Research Council), hodnotu CAT < 10 (CAT – COPD Assessment Test) a v anamnéze nulovou nebo jednu středně těžkou exacerbaci, která nevedla k hospitalizaci.

Pacienti skupiny B mají skóre mMRC ≥ 2, skóre CAT ≥ 10 a v anamnéze nulovou nebo jednu středně těžkou exacerbaci, která nevedla k hospitalizaci.

Pacienti ve skupině E mají v anamnéze ≥ 2 středně těžké exacerbace nebo ≥ 1 exacerbaci vedoucí k hospitalizaci, bez ohledu na skóre mMRC nebo CAT.

Změny v iniciální terapii…

Nová doporučení zdůrazňují individualizovaný přístup k terapii pacientů s CHOPN. Léčba by tak měla být přizpůsobena konkrétním potřebám a charakteristikám každého jednotlivého nemocného, nejenom v závislosti na stupni závažnosti CHON, ale také podle přítomnosti dalších faktorů, jako jsou symptomatologie, exacerbace, kouření, komorbidita, věk a celkový stav pacienta. Update GOLD 2023 také rozšířil terapeutické spektrum o nové léky. Kombinace nových bronchodilatačních léků a přípravků s protizánětlivým účinkem nabízejí nové možnosti v terapii CHOPN, zejména u pacientů s těžkým onemocněním a častými exacerbacemi, kteří jsou většinou nejvíce postiženi.

Doporučená terapie se v závislosti na fenotypu pacienta poněkud změnila, a to zejména s ohledem na používání inhalačních kortikoidů (IKS). Použití LABA/IKS již u CHOPN není podporováno. Existuje-li u některého nemocného indikace pro IKS, pak je pro něj lepší volbou trojkombinace LABA/LAMA/IKS než duální léčba LABA/IKS. Bronchodilatační terapie by měla být zahájena co nejdříve u všech pacientů s diagnostikovanou CHOPN. Tento přístup by měl být doplněn vhodnou kombinací různých typů bronchodilatátorů.

Léčba pacientů ve skupině A zůstává stejná jako v předchozích doporučeních. U pacientů ve skupině B je při zahájení bronchodilatační léčby preferována kombinace LAMA (dlouhodobě působícího muskarinového antagonisty) a LABA (dlouhodobě působícího beta-agonisty), protože duální léčba je účinnější než monoterapie s podobnými nežádoucími účinky.

Pro pacienty ve skupině E je LAMA/LABA také doporučenou iniciální terapií, s výjimkou pacientů, u nich je počet eozinofilů v periferní krvi ≥ 300 buněk/μl – u těch by se mělo zvážit zahájení triple terapie (LABA/LAMA/IKS). Důvodem je pozitivní vliv trojkombinační léčby na mortalitu u této podskupiny pacientů, což odráží skutečnost, že IKS jsou účinné především v případě přítomnosti eozinofilního zánětu. Pokud mají pacienti s CHOPN současně astma, měli by být léčeni, jako by měli astma.

…i následné léčbě

Podle GOLD 2023 by následná léčba měla být založena na hodnocení dvou klíčových parametrů: přítomnosti dušnosti a výskytu exacerbací. U pacientů s přetrvávající dušností nebo omezením zátěže při monoterapii bronchodilatátory se doporučuje přejít na LABA/LAMA. Pokud se tím symptomy nezlepší, měli by lékaři zvážit výměnu inhalátoru nebo účinné molekuly, popřípadě vyšetření a léčbu dalších příčin dušnosti.

U pacientů s pokračující exacerbací (s dušností nebo bez dušnosti), léčených monoterapií bronchodilatátory, se doporučuje eskalace na LABA/LAMA, s výjimkou osob s hodnotou eozinofilů v krvi ≥ 300 buněk/μl, u kterých lze eskalovat na LABA/LAMA/IKS. U nemocných s přetrvávajícími exacerbacemi při LABA/LAMA se doporučuje eskalace na LABA/LAMA/IKS, pokud mají eozinofily v krvi ≥ 100 buněk/μl. U pacientů, u nichž pokračují exacerbace navzdory léčbě LABA/LAMA/IKS, nebo u těch, kteří mají počet eozinofilů < 100 buněk/μl, se doporučuje přidání roflumilastu (zejména u chronické bronchitidy a předpokládané FEV₁ < 50 %) nebo makrolidů (zejména u pacientů, kteří nejsou současnými kuřáky). Jestliže byl pacient s CHOPN a bez příznaků astmatu již léčen LABA/IKS a je dobře kontrolován z hlediska symptomů a exacerbací, pak lze v této léčbě pokračovat. 

Stejně jako v předchozích zprávách GOLD jsou hlavními faktory, které je třeba vzít v úvahu při rozhodování, zda zahájit léčbu IKS, předchozí exacerbace pacienta v anamnéze a počet eozinofilů v krvi. Přidání IKS má malý nebo žádný účinek při počtu eozinofilů v krvi < 100 buněk/μl, zatímco eozinofily v krvi ≥ 300 buněk/μl identifikují pacienty, kteří budou s velkou pravděpodobností z této léčby profitovat.

Nová definice exacerbace

Poslední klíčovou změnou v GOLD 2023 je nová definice exacerbace CHOPN. Předchozí definice byla považována za příliš nespecifickou. Podle nové definice se za exacerbaci považuje „příhoda charakterizovaná zvýšenou dušností anebo kašlem a sputem, která se zhoršuje během < 14 dnů a může být doprovázena tachypnoí anebo tachykardií, je často spojena se zvýšeným lokálním a systémovým zánětem způsobeným infekcí, znečištěním nebo jiným inzultem dýchacích cest“.

Jde o zpřesnění s ohledem na dobu trvání zvýšené symptomatiky před diagnostikováním exacerbace. Jako exacerbace by se mělo nazývat pouze akutní zhoršení; dlouhodobé zvýšení symptomatologie by již mělo být považováno za progresi onemocnění.

Autoři update GOLD 2023 také zdůrazňují důležitost preventivních opatření, jako je odvykání kouření, očkování proti chřipce a pneumokokům a další opatření ke snížení expozice pacienta vdechování znečištěného ovzduší.

(red)