Co všechno víme a nevíme o COVID-19?

Připomeňme, že RNA virus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome-related coronavirus) je sedmý známý lidský koronavirus. Patří do stejného druhu jako SARS-CoV způsobující nemoc SARS, ale liší se v sekvenci některých virových proteinů, které potlačují antivirovou imunitu a aktivují inflamasom. Zásadní je, že jde o zcela nový virus, se kterým se člověk ještě nikdy nepotkal, a proto v celosvětové populaci působí ve zcela imunologicky naivním terénu. Navzdory tomu lze při infekci SARS-CoV-2 pozorovat individuální rozdíly v reakci organismu, jež vyplývají z odlišné genetické výbavy, věku, komorbidit či imunokompetence daného jedince, přičemž se zatím zdá, že imunokompromitovaní nemocní nemají zvýšené riziko horšího průběhu onemocnění COVID-19.

Zpočátku se předpokládalo, že zásadním podkladem závažného průběhu COVID-19 je rozvoj cytokinové bouře, ale u mnohých pacientů vyžadujících intenzivní péči zaznamenána nebyla. Pravděpodobně tak u nich sehrály roli i jiné patogenetické mechanismy. Zjistilo se například, že virus SARS-CoV-2 inhibuje metabolismus hemu, atakuje 1-beta řetězec hemoglobinu, váže se na porfyrin a uvolňuje z vazby železo, které je toxické pro tkáně. To pravděpodobně přispívá k rozvoji zánětu plicní tkáně a hypoxemickému respiračnímu selhání.

Tři klinická stadia

Infekce SARS-CoV-2 může klinicky probíhat ve třech stadiích, přičemž ne všichni nemocní projdou všemi třemi stadii. V prvním asymptomatickém stadiu (1–2 dny od infekce) se virus SARS-CoV-2 váže na epiteliální buňky v nosní dutině, kde dochází k jeho replikaci. Primárním cílem viru je řasinkový epitel, v němž dochází k lokální propagaci viru. V této fázi nemá organismus k dispozici žádnou vrozenou specifickou imunitní odpověď. Virus je identifikovatelný z výtěru z nosohltanu a jedinec je nakažlivý v závislosti na tom, kolik zde má přítomných kopií viru. Do jisté míry je možné virovou nálož kvantifikovat v rámci RT-PCR testu dle čísla cyklu, výsledek však nemusí být spolehlivý, protože velmi závisí na kvalitě odběru vzorku na testování.

Většina pacientů bez příznaků nebo jen s lehkou virózou

Ve druhém stadiu dochází ke klinické manifestaci infekce. Symptomy odpovídají postižení horních dýchacích cest a velkých dýchacích cest. Virus následně migruje do dolních dýchacích cest a spouští vrozenou imunitní odpověď. Objevují se markery časné imunitní odpovědi (CXCL10, interferony) a při výtěru z nosu pozitivní průkaz viru. Dobrou zprávou je, že u 80 % infikovaných osob má nemoc COVID-19 nekomplikovaný průběh, s klinickým obrazem lehké virózy, a nemoc u nich v tomto stadiu končí.

Viróza může přecházet do těžké pneumonie

U cca 20 % pacientů infekce přechází do třetího stadia, ve kterém se rozvíjí pneumonie s hypoxií a plicními infiltráty denzity mléčného skla, stav může progredovat až do rozvoje syndromu akutní dechové tísně (ARDS). Infekce má závažný klinický průběh, míra závažnosti je však variabilní v závislosti na věku. V této fázi virus dosahuje až do oblasti alveolů a napadá alveolární epiteliální buňky typu II (AECII). Dochází k replikaci viru v plicích a napadání dalších buněk a jejich apoptóze. Pokud virus postihne většinu AECII, omezí se tvorba surfaktantu, ale i pneumocytů typu I (AECI), objevuje se difuzní alveolární poškození s rozvojem ARDS u pacientů s pneumonií. Pro uzdravení nemocného v této fázi je nutná účinná vrozená i získaná imunita s epiteliální regenerací.

Vývoj situace v ČR

Z celosvětového pohledu nedosahovalo onemocnění COVID-19 v polovině září zatím ani mortality tuberkulózy (ta ročně způsobuje 1,5 milionu úmrtí na celém světě), avšak je pravděpodobné, že kvůli podzimní vlně bude pandemie COVID-19 tuto hranici brzy atakovat.

Situace v České republice je stále příznivá. Na téměř 1,2 milionu testovaných máme 49 290 potvrzených případů (situace k 21. 9. 2020) a registrujeme 503 úmrtí. Aktuálně je hospitalizováno 503 osob. Mortalita je v ČR stále relativně malá, což je dáno preventivními opatřeními z počátku epidemie a zejména systémem zdravotní péče. Po letním zlepšení situace se začátkem školního roku dostavila druhá vlna pandemie COVID-19. A jak probíhala ta první?

V dubnu, kdy zdravotníci neměli k dispozici účinnou léčbu, dosahovala smrtnost (fatality rate) v ČR 3,5 %, na konci srpna klesla na 1,5 %. Na počátku pandemie se sice objevil peak počtu pacientů vyžadujících intenzivní péči a rostly počty zemřelých, ale postupně klesala jak celková čísla hospitalizovaných, tak podíl hospitalizovaných osob s potvrzenou nákazou onemocněním COVID-19 na celkovém počtu osob s akutní nákazou pandemickým koronavirem. Částečně je to dáno tím, že se zvyšuje poznání nemoci COVID-19 a schopnost ji léčit, ale také se mění věková struktura nakažených a rostou počty testovaných osob. Zatímco v dubnu a květnu bylo mezi nakaženými velké množství starších polymorbidních osob, v srpnu se již medián věku nakažených dostal pod hranici 40 let, protože velkou část tvoří mladí dospělí, u nichž infekce většinou probíhá asymptomaticky. Potvrdilo se, že nedochází k zásadním mutacím viru – z hlediska virologů nedošlo v první fázi pandemie k výraznějším změnám viru SARS-CoV-2.

Kdy hrozí riziko závažného průběhu COVID-19?

Shrňme si ve stručnosti, co na počátku září víme o klinickém průběhu onemocnění COVID-19. Inkubační doba dosahuje 14 dnů, s mediánem 4–5 dnů. U 81 % nakažených má nemoc mírný nebo asymptomatický průběh, závažnější průběh infekce má 14 % nemocných a u 5 % pacientů má COVID-19 kritický, závažný průběh, vyžadující intenzivní péči.

Hlavními příznaky jsou horečka (88 %), suchý kašel (68 %), únava (38 %) a zvýšená spavost. U nemocných se může objevit dušnost, gastrointestinální příznaky, ztráta čichu a chuti nebo lymfopenie. Mezi rizikové faktory patří věk nad 60 let (nejvyšší mortalita je ve věkové kategorii nad 70 let), pobyt v domově sociální péče nebo léčebně dlouhodobě nemocných a přítomnost chronických onemocnění.

Riziko závažného průběhu narůstá v důsledku komorbidit – kardiovaskulárních (32 %), diabetes mellitus (30 %), chronické plicní nemoci, zejména CHOPN (18 %). Zvýšené riziko závažnějšího průběhu COVID-19 je dále u imunokompromitovaných nemocných (zejména hematoonkologičtí pacienti) a při chronickém renálním selhání. Zvláštní skupinou ve vysokém riziku jsou muži středního věku s obezitou, diabetem a hypertenzí a větší pravděpodobnost těžšího průběhu je také u osob s velkým počtem virových kopií a krátkou dobou od počátku příznaků do hospitalizace, což by u těchto nemocných mělo být signálem k úvahám o časném podání léčby.

Infekce virem SARS-CoV-2 vede zejména k postižení plic, nicméně jako u každé virové infekce může docházet k multiorgánovému postižení (srdce, kůže, krvetvorba, játra, nervový systém, ledviny), a proto je třeba monitorovat laboratorní známky poškození těchto orgánů. Mnoho pacientů s COVID-19, zejména ti se závažným až kritickým průběhem onemocnění, má celou řadu potenciálních rizikových faktorů žilního tromboembolismu a u značného počtu nemocných byly také přítomny tromboembolické komplikace. U dětí se může rozvinout multisystémový zánětlivý syndrom (MIS-C – multisystem inflamatory syndrome in children).

Doporučená vyšetření

Při diagnostice jsou zásadní klinické symptomy či podezření na nákazu koronavirem. Zlatým standardem pro diagnózu COVID-19 je pozitivita PCR testu na nukleovou kyselinu SARS-CoV-2 ve výtěru z nosohltanu. Sérologické testy k rutinnímu testování doporučovány nejsou, slouží spíše k epidemiologickým účelům. Zásadní je radiologické vyšetření, většinou postačí skiagram hrudníku, při pochybnostech lze použít HRCT hrudníku. O závažnosti postižení plic vypovídá také pulsní oxymetrie (pokles saturace u hospitalizovaných pacientů navíc umožňuje podání antivirotik), zapomínat by se nemělo ani na vyšetřování laboratorních známek poškození funkce dalších orgánů a systémů.

Léčebná opatření u COVID-19

Asymptomatičtí pacienti by měli být izolováni v domácím prostředí, ale klíčové je poučit je, koho mají kontaktovat v případě zhoršení stavu.

Stejné doporučení platí u nemocných s minimálními respiračními a celkovými mírnými příznaky, bez dušnosti, s negativním radiologickým nálezem. Také v těchto případech je velmi důležité pacienta poučit, koho má kontaktovat v případě zhoršení stavu.

V případě středně závažného průběhu (přítomné respirační symptomy, včetně dušnosti, ale pacient má jen minimální radiologický nález a O₂ saturaci v normě) jsou již nemocní většinou hospitalizováni a sledováni z důvodu rizika progrese (zhoršení může nastat během relativně krátké doby). Lze u nich zvážit podání antivirové léčby.

Nemocní se závažným průběhem infekce SARS-CoV-2 s dušností, poruchou oxygenace (respirační selhání), radiologickým obrazem pneumonie a možností multiorgánového postižení jsou hospitalizováni na JIP (monitorace, antivirová léčba, podpora ventilace, popřípadě ECMO).

Dostupná farmakologická terapie se skládá z několika modalit – antivirotik favipiraviru a remdesiviru (pro dostatečnou účinnost je třeba brzké podání), imunomodulancií s nepřímým antivirovým efektem – izoprinosinu (hlavně u lymfopenie) a hydroxychlorochinu, a také běžných imunomodulancií, jako jsou dexametazon (zejména u významné zánětlivé odpovědi), rekonvalescentní plazma (u těžkých nemocných) nebo imunoglobuliny i.v. (při těžké poruše imunity). U hospitalizovaných osob je navíc zásadní antikoagulační léčba, v lehčích případech postačí profylaxe, v těžších je nutná plná antikoagulace (Beigel JH, N Engl J Med 2020).

Je třeba také dodržovat hygienická a protiepidemická opatření jak v komunitě, tak ve zdravotnických zařízeních a během nemocniční péče.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXV. setkání pneumologů a IX. setkání pneumologů a pneumochirurgů v Emauzském klášteře v Praze přednesla:
prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D.
Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze