Diagnostiku astmatu nemůžeme opírat o jedno vyšetření

Co je to vlastně „těžké astma“?

MUDr. Eva Voláková (dále E. V.): Dříve bývalo astma v ordinacích nejen terénních kolegů diagnostikováno podle situace, ve které nemocný k lékaři poprvé přišel. Často to bylo ve stadiu zhoršení, mohl být nestabilní. Zachytávány byly většinou projevy variabilní obstrukce dýchacích cest a byla prováděna paleta základních vyšetření. Ukázalo se ale, že pokud jsou pacienti adekvátně léčeni, může se jejich stav časem výrazně zlepšit – dlouhodobě se upravují spirometrické nálezy, zmírňují se příznaky obstrukční poruchy apod.

Platí, že diagnostiku astmatu nemůžeme opírat o jedno vyšetření. Je to časově náročná, obtížně sestavovatelná mozaika jednotlivých krůčků. V současnosti proto pečlivě sledujeme každého pacienta v čase, tíži jeho astmatu hodnotíme retrospektivně a podle intenzity podávané dlouhodobé léčby ji dělíme do pěti stupňů. Základem terapie jsou inhalační kortikoidy (IKS), jelikož víme, že patofyziologickou podstatou astmatu je chronický zánět v dýchacích cestách. To, s čím aktivně pracujeme, je dávka těchto protizánětlivých léčiv. Zánět vede k obstrukci dýchacích cest, proto dále doporučujeme bronchodilatancia – dlouhodobě působící beta-2 mimetika a dnes už běžně i anticholinergika. Podle klinického stavu farmakoterapii pozvolna navyšujeme, postupujeme podle tabulek a přesně daných pravidel. Je to o pravidelnosti podávání, o dávce a o lékových kombinacích.

V posledním, pátém stupni jsou astmatici léčeni vysokými dávkami IKS v kombinaci s bronchodilatačními léky, někdy se přidávají i teofyliny a antileukotrieny. Těžcí astmatici jsou takoví, kteří se – i přes maximální podávanou léčbu před érou biologik – zhoršují, trápí je exacerbace a projevy jejich stupňujícího se zánětu musejí být tlumeny kortikoidy podávanými systémově (SKS), v tabletách nebo infuzích. Úmrtnost na astma je spojena s rizikem exacerbací a my se snažíme držet naše nemocné dlouhodobě stabilní, s co nejnižším výskytem exacerbací, kterým se pokoušíme předcházet. Naší strategií je pacienty co nejvíce chránit před širokou paletou nežádoucích účinků SKS. Těžké astma je tedy refrakterní na „klasickou“ léčbu, vyžaduje vysoké dávky IKS v kombinaci s bronchodilatancii a přes takto nastavenou terapii dochází k exacerbacím, které lékaře nutí sáhnout po SKS.

Právě takoví pacienti by měli být odesíláni do center?

E. V.: V podstatě to tak je. Pokud má terénní pneumolog nemocného, u kterého dodržel všechny správné léčebné postupy a doporučení, on si prošel čtyřmi stupni léčby astmatu, a přesto zůstává nestabilní, pak se dostává na poslední, pátý stupeň, a je nasnadě odeslat jej k nám do centra. V minulosti byla možnost přidat udržovací dávku SKS, v současnosti je předřazeno zvážit indikaci biologika, tedy zhodnotit naplnění kritérií pro jeho podání. Terapie SKS je povolena až jako poslední možnost, tedy pokud by selhala i biologická léčba.

Kromě refrakterních pacientů se můžeme v lékařské praxi setkat také s jedinci, jejichž klinický obraz a stabilitu onemocnění ovlivňují různé komorbidity. Například pokud je to astma alergické a alergie zůstává určitým způsobem nedořešena, nemocný třeba dlouhodobě pobývá v nevhodném prostředí, pak to může přispívat k nestabilitě jeho choroby. Neméně důležitá je i kontrola, zda konkrétní jedinec náležitě inhaluje svoje léky, zda je užívá správně. Můžeme vybrat jiný inhalační systém, který bude vyhovovat lépe. Všechny tyto možnosti je třeba prověřit a pečlivě zvážit. Skutečně těžcí astmatici jsou ti, u kterých víme, že jsme udělali a zvážili všechno, a ono to přesto nefunguje. Je jich asi 5 %.

Co těžký astmatik v centru dostane navíc, co mu můžete nabídnout?

E. V.: Po přijetí pacienta se u nás v centru snažíme „postupovat od základů“. Na prvním místě je revize diagnózy a komorbidit – symptomy astmatu a jiných onemocnění se mohou překrývat a jádro pudla bývá často skryto právě ve správné diagnóze. NCTA bývají zřizována při velkých, fakultních nemocnicích a využívají v nich dostupné diagnostické technologie, včetně CT, laboratorního zázemí, histologie, bronchoskopie apod. Zhodnotíme tak, zda konkrétní jedinec dostal vše, co mohl, zda bylo využito všech možností k tomu, aby se jeho astma obrátilo k lepšímu.

A kdy přichází na řadu biologická léčba?

E. V.: Víme, že nežádoucí účinky SKS závisejí na celkové kumulativní dávce, a je jasné, že pokud jí nemocný dosáhne, nejen při pravidelném, ale i při nárazovém užívání u exacerbací, pak hrozí problémy. Kortikoidy totiž zaberou u „všech“ astmatiků, protože to jsou univerzální protizánětlivé léky, které tlumí imunitu plošně, na rozdíl od biologika, zasahujícího v určitém konkrétním bodě zánětlivé kaskády (řetězu reakcí). Často tak řešíme jejich nežádoucí metabolické účinky (rozvoj steroidního diabetu mellitu, osteoporózy, včetně rizika patologických fraktur), dále hlavně pergamenovou kůži a kataraktu.

Důležité je, jak dlouho a jakými dávkami je astmatik léčen. Pak je na místě biologická léčba s tím, že konkrétní astma musí být podrobně popsáno. Aby dostal těžký astmatik biologikum, musejí být splněny určité podmínky. U těžkých, refrakterních jedinců posuzujeme, které známky zánětu jsou konkrétně přítomny – čím přesněji indikujeme, tím lepších léčebných výsledků lze dosáhnout a my můžeme v současnosti zasáhnout šesti různými biologiky na čtyřech místech. Zánětlivou kaskádu chceme přerušit právě tam, kde odhalíme problém, a podle toho volíme, který biologický lék podat.

Nejprve jsme u alergického astmatu biologicky zasahovali proti IgE. Pak přišla antieozinofilní terapie proti IL-5, který může být buďto vychytáván, nebo zablokován na receptorech. Molekuly, které umíme ovlivnit na úrovni receptoru, jsou IL-4 a IL-13, obě se vážou na společný receptor, blokádou jednoho receptoru tedy ovlivňujeme rovnou dva cytokiny.

Novinkou je anti-TSLP léčba, kdy blokujeme thymický stromální lymfopoetin. Tato blokáda leží nad všemi ostatními, jelikož zasahujeme už na úrovni slizničního epitelu – u predisponovaných jedinců totiž právě tady začíná zánět a šíří se pak dál, přes další zánětlivé buňky a mediátory zánětu. Anti-TSLP blokáda by tedy měla být efektivní, měla by umět zablokovat i dráhy šíření zánětu, které leží etážově pod ní a měla by být účinná také u pacientů s méně častým typem astmatu, které nebývá doprovázeno alergií a zvýšenými eozinofily v periferní krvi.

Switchují nemocní na jiná biologika?

E. V.: Nejčastěji switchujeme z blokády IgE na antieozinofilní léčbu, což je převážně způsobeno tím, že v průběhu času přišlo nové biologikum a rozšířilo naše léčebné možnosti. Třeba jsme i věděli, že podaná anti-IgE terapie nebyla pro konkrétního nemocného nejvhodnější, nic lepšího ale tehdy nebylo k dispozici. U určité skupiny astmatiků také nemusí být přítomna alergie dominantní, víme, že existuje i alternativní dráha pro zvýšenou tvorbu eozinofilů, a tu anti-IgE terapií příliš neovlivníme. Astma se leckdy může vyvíjet v čase a alergie může ztrácet na významu s věkem. Vidíme, že alergické astma je častější u mladších jedinců, zatímco u starších je naopak častěji aktivována právě zmiňovaná alternativní dráha.

Switchujeme i mezi anti-IL-5 přípravky, můžeme používat tři různé. Léčebná odpověď na zvolené léčivo totiž nemusí být optimální a ta tři zmiňovaná mají téměř shodná kritéria úhrady, tak se nabízí vyzkoušet jiné a ono to někdy funguje. Od pojišťovny máme povinnost přehodnocovat účinnost terapie, doba je stanovena obvykle na 12 měsíců (u anti-IgE na 4 měsíce), a pokud se efekt neprokáže, mělo by být podávání ukončeno. Biologická léčba je hodnocena jako účinná, pokud dojde k poklesu počtu exacerbací nebo k redukci dávky SKS.

Důvodem pro switch jsou i komorbidity, které mohou mít stejný imunologický podklad jako probíhající astma. Není proto divu, že se některá z biologik používaných v léčbě astmatu používají také v léčbě jiných chorob – příkladem může být chronická rinosinusitida s nosními polypy. Nebo jiný příklad, anti-IL-4 přípravek měl původně indikaci pro atopickou dermatitidu a až časem pronikl do našeho oboru. Biologickou léčbu astmatu u nás ke konci května 2023 dostávalo asi 1 036 nemocných a máme zaznamenáno kolem 14 % switchů. Není to mnoho a je to snad důkazem, že svoji práci děláme dobře.

Můžeme na cestě, kterou urazí těžký astmatik z terénu do NCTA, ještě něco změnit, zlepšit?

E. V.: Rozmach biologické léčby v našem oboru pozoruji v posledních asi pěti letech, aktivní edukace probíhá na všech úrovních a myslím, že se vcelku daří. Máme také nové doporučené postupy, jejichž první část se věnuje problematice odesílání do NCTA. Aktuálně se ještě pokoušíme rozhýbat elektronické systémy pro posílání informací z terénu do center, abychom, po přijetí pacienta, byli ještě lépe připraveni.

Při odeslání do centra by pacient měl mít doloženo, zda má alergii a zda je přítomná alergie celoroční. Totéž platí pro eozinofily v periferní krvi, ty mohou být zásadně ovlivněny SKS, podávanými třeba jen nárazově. Potřebujeme znát hodnoty periferních krevních obrazů a v centrech k tomu nepotřebujeme vlastní laboratorní nálezy. Doložení hodnot periferních eozinofilů se dotýká i úhradové problematiky. Biologická léčba je akceptovatelná, pokud doložíme určitou míru eozinofilie v posledních 12 měsících před jejím zahájením, popřípadě 12 měsíců před zahájením udržovací terapie SKS (právě proto, že se ví, že ta může hodnoty velmi zkreslit).

Čím přesněji budou tyto důležité informace doloženy ambulantní sférou, tím lépe. Je tím ušetřen náš čas, tím časněji se může těžce nemocný jedinec dostat k biologické léčbě.

Ještě bych upozornila na skupinu relativně stabilních pacientů, kteří si tu a tam, při zaznamenaném zhoršení, sami, třeba na tři dny, vezmou SKS. To už je ale podle odborných kritérií těžká exacerbace; v úhradových podmínkách pro centrovou léčbu je však uvedeno, že takové významné zhoršení musí být zaznamenáno lékařem. Podobné „skryté“ exacerbace mohou takto unikat pozornosti terénních lékařů, což je jistě škoda. Každé závažné zhoršení by mělo být určitě odborně evidováno a v tomto smyslu musejí být nemocní pečlivě edukováni svými ambulantními lékaři. K biologické léčbě můžeme indikovat pacienty, kteří mají zaznamenány čtyři epizody exacerbací za 12 měsíců, u anti-IgE terapie postačují dvě, plus určité laboratorní průkazy alergie/atopie. Registrační klinické studie nových biologických léčiv bývají nicméně často designovány na dvě exacerbace ročně a existují snahy směrem k tomu číslu vést dlouhodobá jednání s plátci.

Velmi děkuji za rozhovor.
Martin Vaněk