GOLD 2023 očima doc. Koblížka: Co je opravdu důležité pro klinickou praxi?

Jak se aktuálně staví česká odborná veřejnost k výstupům GOLD?

Doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D. (dále V. K.): Celosvětovou strategii GOLD můžeme chápat jako univerzální, velmi důležitý nástroj k uchopení chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Evropské státy se jejími doporučeními řídí jen rámcově, u nás doma základní parametry GOLD uznáváme, něco ale děláme trochu jinak. Skupina odborníků, která vede GOLD, je stále stejná, nikým nevolená, její závěry proto mohou být chápany poněkud jednostranně. Vše je totiž orientováno na Velkou Británii, Spojené státy, západní Evropu, a specifika střední Evropy nejsou vůbec brána v potaz. Například ve Velké Británii je obecně velmi málo pneumologů, jejich absolutní počet je ve srovnání s námi pouze asi dvojnásobný. Tíže péče o nemocné s CHOPN tam leží především na bedrech praktických lékařů a jim je také strategie GOLD primárně určena. Ostatní se buďto přizpůsobí nebo ne. Jednotlivé odborné společnosti, například u nás, ve Španělsku či Finsku, si obvykle vytvářejí vlastní doporučení, která jsou větší či menší úpravou výstupů GOLD. My výstupy GOLD respektujeme, považujeme je ale za trochu tendenční, jelikož vycházejí z potřeb jiných. Z pohledu pneumologů je GOLD příliš zjednodušený, přináší ale spoustu zajímavých a pozoruhodných informací, a na ty je třeba se soustředit.

A jak nově GOLD definuje samotnou CHOPN?

V. K.: Podle nové definice je CHOPN heterogenní plicní onemocnění spojené s respiračními symptomy, které je způsobeno abnormalitami dýchacích cest a alveolů. Může přetrvávat, bývá často progresivní a vede k obstrukci dolních dýchacích cest. Definice je to opravdu široká, není tam ale ani slovo o zánětu a některých jiných, dříve přítomných parametrech.

Jako velmi pozitivní naopak vidím důraz na rizikové faktory. Nově je konstatováno, že CHOPN se už netýká pouze kuřáků. Pokud je někdo geneticky predisponován a dlouhodobě se pohybuje v rizikovém prostředí, může to dokonce již prenatálně ovlivňovat vývoj plic a časem vést k poklesu plicních funkcí, a to bez ohledu na kuřáctví. Je tedy mimořádně důležité myslet na CHOPN i u osob, které nekouří, ale dlouhodobě se pohybují v rizikovém prostředí.

Nový GOLD zmiňuje také některé klinické stavy, které se velmi blíží CHOPN, ale tímto onemocněním ještě nejsou, protože nenaplňují všechny spirometrické parametry. Nová doporučení také upozorňují na určité situace v dětství, které mohou později prokazatelně vést k rozvoji CHOPN v mladším věku, například opakované závažné respirační infekce či špatně léčené astma a pasivní kouření uvnitř rodin.

Nová doporučení GOLD zavádějí také nové rozdělení pacientů s CHOPN dle symptomů.

V. K.: Ano, z klasifikace ABCD vymizela kategorie C a nově byla zavedena kategorie E. Do kategorie A zařazujeme nemocné bez exacerbací a bez symptomů (dušnost, snížená pohyblivost kvůli zadýchávání), kterým skoro nic není (základní evropský dotazník na dušnost mMRC 0–1 a dotazník CAT < 10). Do kategorie B spadají všichni symptomatičtí pacienti bez exacerbací (mMRC ≥ 2, CAT ≥10) a v kategorii E jsou všichni ti, kdo mají dvě a více středních exacerbací nebo nejméně jednu exacerbaci vedoucí k hospitalizaci.

A jak by měla být CHOPN podle recentních doporučení GOLD správně léčena?

V. K.: Terapie pacientů z kategorie A zůstává stejná jako v předchozích guidelines, měli by užívat (a nemusí to být pravidelně) některý z inhalačních bronchodilatačních léků (LABA nebo LAMA). Všichni symptomatičtí nemocní (CAT nad 10 nebo mMRC nad 1) by měli mít hned od začátku duální kombinaci LABA + LAMA, to je zásadní novinka. Pokud má pacient už vstupně exacerbace, pak by měl dostat minimálně dvojkombinaci LABA + LAMA, a v případě, že jeho krevní eozinofily podle diferenciálního krevního obrazu vykazují hodnoty nad 300/μl, pak by měl hned od začátku užívat triple terapii, tedy LABA + LAMA + inhalační kortikoid – to je další zásadní novinka. Pokud nemocný přijde na druhou či jakoukoliv další kontrolu a stěžuje si na dušnost či exacerbace (nebo na obojí, v tom případě se to řídí podle exacerbací) navzdory užívání bronchodilatační monoterapie, pak by měla být podána duální léčba. To je novinka číslo tři.

Jestliže se pacient, užívající LABA + LAMA, zadýchává, pak by se měla zvážit výměna inhalačního systému nebo účinné molekuly v lékové kombinaci. Je vhodné udělat jen jednu změnu a počkat do další kontroly. Pokud ani to nepovede k úspěchu, je namístě zvažovat a aktivně vyšetřovat jinou příčinu dušnosti (věk, srdeční selhání, tuberkulózu, plicní fibrózu, zápal plic).

Nemocným, kteří jsou na základě zvýšené eozinofilie indikováni k triple terapii a jejich stav se příliš nelepší, doporučuje GOLD přidávat k léčbě roflumilast nebo azitromycin, což je, mimochodem, v našich národních doporučeních napsáno již delší dobu.

Kde je podle Vás místo pro triple terapii – u kterých nemocných zvažovat její podání a u kterých nikoliv?

V. K.: Předně je třeba připomenout, že u CHOPN není nikdy indikován inhalační kortikoid (IKS) v monoterapii a recentně není doporučována ani duální terapie IKS + LABA. U nových pacientů, u nichž skutečně jde o tuto chorobu, nikoliv o astma, by měl být inhalační kortikoid užíván jako součást triple terapie LABA + LAMA + IKS. Určitě v situacích, které jsem zmiňoval – s eozinofily nad 300/μl, se dvěma středními exacerbacemi během roku, s nejméně jednou exacerbací, se kterou skončí v nemocnici, anebo tehdy, když má lékařsky ověřenou diagnózu konkomitantního astmatu (fenotyp ACO – překryv astma s CHOPN). Exacerbace nemusí být forenzně dokumentovaná, stačí, když se pacient lékaři o ní zmíní.

Pak existuje „šedé pásmo“, kde se dá dělat ledacos, třeba v situacích, kdy jsou krevní eozinofily na hodnotách 100–300/μl, nebo když se střední exacerbace vyskytne jen jednou za rok. I tady může být inhalační kortikoid v rámci trojkombinace indikován. Triple terapie by ale určitě neměla být doporučována v situacích, kdy jsou eozinofily pod 100/μl, když má nemocný historii mykobakteriální infekce, nebo jej trápí opakované pneumonie. Tady je na místě duální terapie LABA + LAMA a eventuálně zmiňovaný roflumilast či azitromycin. V jiných doporučeních je v této indikaci ještě popisován mukoaktivní lék erdostein, který byl ve studiích u CHOPN ještě o něco účinnější než N-acetylcystein. Ještě bych doplnil, že kortikoidy by se v této indikaci nikdy neměly podávat v perorální formě.

A co rehabilitace? Zmiňuje ji GOLD?

V. K.: V nových strategiích GOLD je velmi pěkně napsáno, že se rozšiřuje spektrum nefarmakologických intervencí, které se stávají důležitou součástí terapie. Každá rehabilitace je přizpůsobována tomu, čeho je nemocný reálně fyzicky schopen. Fyzická aktivita je doporučována úplně všem – každý, kdo více chodí a má CHOPN, bude prokazatelně žít déle. V Česku, a nejsme v tomto smyslu žádnou evropskou výjimkou, ale zatím specializovaná rehabilitační centra zaměřená na CHOPN příliš nefungují. U nás plicní rehabilitaci u nemocných v kategorii B a E prosazují někteří pneumologové a praktičtí lékaři, a pokud se jim podaří pacienty o významu fyzické aktivity přesvědčit, bývají úspěšní.

Dalším důležitým doporučením pro pacienty s CHOPN je očkování, a to nejen proti chřipce, ale i černému kašli, pneumokoku a COVID-19.

Z pohledu pacienta je klíčové, aby užíval terapii, která mu nejen uleví od symptomů, ale v ideálním případě má také dopad na mortalitu. Zohledňují to také nějak nová doporučení GOLD?

V. K.: Ano, vůbec poprvé je ve výstupu GOLD zmíněna léková kombinace, která prokazatelně prodlužuje život – porovnáním triple terapie s duální kombinací LABA + LAMA bylo podle studií prokázáno, že trojkombinace vede ke snížení rizika úmrtí. Podle mého názoru je z praktického hlediska vhodné preferovat dobrou compliance pacientů a tuto trojkombinaci doporučovat ve fixní formě, tedy v jednom inhalátoru.

Mortalitu u nemocných s CHOPN ještě výrazně ovlivňuje zanechání kouření, kvalitní rehabilitace, dlouhodobá kyslíková terapie při těžké hypoxemii a neinvazivní ventilace při hyperkapnii. Zmiňováno je také snížení rizika úmrtí u jedinců, předtím málo pohyblivých, kteří podstoupili volum redukční operaci na horních plicních lalocích.

Ještě bych rád zmínil, že velmi těžkým pacientům, kteří se dusí prakticky při každém kroku a žijí pouze v režimu postel–křeslo, jsou v paliativním režimu doporučovány minimální dávky náplasťových opiátů, které redukují pocit dušnosti. Vede to ke zlepšení kvality života, na což se nejen u nás zatím příliš nemyslí.

Doslova žhavou novinkou je cílená denervace plic, kdy se pomocí tepla ničí část vagového nervu, i když tato intervence je zatím ve stadiu experimentu. Další novinkou je bronchiální rheoplastika, kterou lze redukovat nadbytečné množství hlenu – první takový nemocný byl u nás nedávno tímto způsobem ošetřen v Thomayerově nemocnici v Praze, na našem pracovišti se na tento speciální výkon v dohledné době chystáme rovněž. Uvidíme, jaké výsledky tyto nové metody přinesou v delším časovém horizontu.

Ještě bych zdůraznil jednu věc, která je v aktuální strategii GOLD velmi pěkně napsána. Kuřák s CHOPN, který má za sebou nejméně 20 krabičkoroků, a je starší 55 let, by měl podstoupit screening na karcinom plic pomocí nízkodávkového CT. Provádí se to během 5 let několikrát za sebou, a pokud se během tohoto intervalu nádor neobjeví a nemocný přestane kouřit, pak si výrazně sníží riziko, že nádor plic někdy dostane, což platí u mužů a většiny žen.

Martin Vaněk & Tomáš Novotný