Jak kuřákům „pomáhají“ e-cigarety?

O škodlivosti kouření tabákových výrobků na lidský organismus není sporu, opakovaně je zmiňováno jako zásadní rizikový faktor u mnoha různých diagnóz. Je také prokázáno, že dlouhodobá tabáková abstinence zlepšuje u bývalých kuřáků parametry morbidity i mortality. Bohužel je také známo, že velká většina kuřáků, kteří se snaží se svou závislostí skoncovat, se – a to mnohdy i při dobře využitých farmakologických a behaviorálních podpůrných opatřeních – ke kouření do roka vrátí. Jakou pozici by mohlo mít v rámci boje proti závislosti na tabáku používání elektronických cigaret (e-cigaret)?

2. září 2020

Zdroj: Zdroj: Shutterstock

Částečnou odpověď na výše uvedené otázky nabízejí autoři multicentrické, randomizované, kontrolované klinické studie E3 (https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/24/16/41/mon-1045-e3-efficacy-safety-e-cigarettes-acc-2020), jejíž výsledky byly prezentovány na letošním virtuálním kongresu American College of Cardiology. Jak účinné je používání e-cigaret s obsahem nikotinu či bez něj ve srovnání s behaviorální intervencí v rámci poradenství při odvykání kouření?

Nepřehlédněte komentář prof. Evy Králíkové v druhé části článku.

Design klinické studie

Do klinické studie E3 bylo ve 176 kanadských centrech zařazeno 376 kuřáků motivovaných přestat kouřit (střední věk 52 let, 53 % osob mužského pohlaví). Před svým zařazením do studie tito jedinci v průměru denně kouřili 21 cigaret po dobu 35 let a všichni účastníci výzkumu deklarovali, že chtějí se svým kuřáctvím skoncovat – 91 % z nich se o to v minulosti již (neúspěšně) pokusilo. Většina z nich přitom také využila i farmaka či podpůrné programy a zhruba třetina se při těchto snahách pokusila využít e-cigarety.

Všem byla poskytnuta stominutová odborná poradenská intervence, třetina dostala navíc e-cigarety s nikotinem, třetina e-cigarety bez nikotinu a třetina neměla žádné e-cigarety. Členové prvních dvou skupin obdrželi pro potřeby výzkumu dobíjecí elektronické cigarety s uzavřeným systémem značky NJOY, vybavené zásobníkem látky s příchutí tabáku, přičemž náplň e-cigaret první testovací skupiny obsahovala 15 mg/ml nikotinu (druhá skupina měla e-cigarety bez obsahu nikotinu).

A není to jen náhrada jedné závislosti jinou?

Po 12 týdnech nekouřilo 22 % uživatelů e-cigaret s nikotinem, 17 % uživatelů e-cigaret bez nikotinu a 9 % osob z poslední skupiny bez přidané léčby k intervenci. E-cigarety s nikotinem tak zvýšily úspěšnost 2,4× (RR 2,4; 95% CI 1,3–4,6) oproti pouhé intervenci. Používání e-cigaret bez nikotinu navýšilo úspěšnost oproti skupině podporované pouze poradenstvím 1,9× (RR 1,9; 95% CI 1,0–3,8). Důležité je i to, že i mezi těmi, kdo nepřestali kouřit, snížilo svou spotřebu cigaret o nejméně polovinu nebo i více 61 % osob vapujících nikotin a 46 % osob vapujících e-cigarety bez nikotinu, ale také 31 % těch, kdo nic nevapovali. Z pohledu počtu vykouřených cigaret došlo k následujícím změnám: v rameni využívajícím během odvykání nikotinové e-cigarety poklesl počet každodenně vykouřených počet cigaret z původních 21 kusů na 8 kusů, ve skupině vapující e-cigarety bez obsahu nikotinu na 10 kusů a také samotné poradenství snížilo počet vykouřených cigaret – konkrétně na 14 kusů denně.

Poškození plic nebylo zaznamenáno

Dodejme, že studie E3 byla zahájena ještě před hlavní vlnou hlášení případů EVALI (E-cigarette or Vaping-Associated Lung Injury – poškození plic související s e-cigaretami či vapováním) a v jejím průběhu se tyto případy neobjevily. Nežádoucí příhody související s hodnocenou terapií nebyly časté – jen jeden muž ze skupiny s nikotinovými e-cigaretami vykazoval zhoršení chronické obstrukční plicní nemoci, a kromě toho v ní byl zaznamenán ještě jeden případ exacerbace tohoto onemocnění.

Samozřejmě i v této oblasti léčby závislostí na nikotinu bude ještě nutno realizovat mnoho dalších výzkumů, studií a analýz. I autoři studie E3 plánují dosažené výsledky dále ověřovat a zpřesňovat. Ideální follow-up pro adekvátní posuzování úspěchu při odvykání kouření je delší, než tomu bylo ve studii E3 – nejlépe 6–12 měsíců.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu ACC 2020 virtuálně přednesl:
prof. Mark J. Eisenberg, MD, MPH, FACC
McGill University a Jewish General Hospital, Montréal, Kanada

O doplňující komentář k používání e-cigaret jsme požádali prof. MUDr. Evu Králíkovou, CSc., z Centra pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

1) Jakou roli hraje u kuřáka v rámci jeho snah o zanechání kouření přechod z kouření klasických cigaret na e-cigarety? Dá se používání e-cigaret srovnat s jinými postupy používanými v rámci léčby závislosti na tabáku?

Léčba závislosti na tabáku nemá bohužel příliš velkou úspěšnost: bez pomoci nekouří po půl roce jen 3–5 osob ze 100, krátká intervence má úspěšnost kolem 10 %, intenzivní léčba kolem 30 %. Jinými slovy, většině kuřáků se přestat nepodaří, a to ani těm motivovaným, navíc s intenzivní intervencí či léky první linie (vareniklin, náhradní terapie nikotinem – NTN, bupropion a nyní nově i cytisin).

Účinnost e-cigaret závisí na tom, jak rychle a v jakém množství se z nich vstřebává nikotin: pokud málo a pomalu, účinné nejsou, a naopak. To také vysvětluje kontroverzní publikace o jejich účinnosti.

Je třeba dodat, že e-cigarety jsou širokým pojmem, zahrnují kolem 500 značek s různými systémy zahřívání a dostupností nikotinu. Co však všechny, na rozdíl od NTN z lékárny nabízejí, je behaviorální složka – působí manuálně, orálně, čichově, opticky, chuťově. Ve Velké Británii jsou doporučovány jako pomoc při odvykání a bylo prokázáno, že jsou účinnější než NTN. Účinnost e-cigaret při odvykání kouření potvrzuje i zmiňovaná studie E3, jejíž výsledky zazněly na letošním kongresu American College of Cardiology.

2) Jak by měli lékaři v terénu o e-cigaretách se svými pacienty-kuřáky komunikovat?

V první řadě je třeba kuřákům připomínat, že nejúčinnější léčbou závislosti na nikotinu je intervence + vareniklin, NTN, a/nebo bupropion, popřípadě cytisin. Pro ty, kterým se takto nepodařilo přestat kouřit, jsou e-cigarety nepochybně méně rizikovou variantou, jak dostat nikotin. Méně rizikovou! Nikoli „zdravější“, nikoli neškodnou – ale riziko je v porovnání s kouřením tabákových výrobků zcela minimální. E-cigarety mohou kuřákovi dodávat nikotin (existují i varianty bez nikotinu), ale také důležitou behaviorální náhradu kouření. Novější modely e-cigaret bývají účinnější, přitom platí, že denní užívání je účinnější než občasné a že současné intervenování plus farmakoterapie zvyšuje pravděpodobnost abstinence. Dlouhodobé duální užívání e-cigaret a klasických cigaret není doporučováno (a nemělo by se také zapomínat udržovat e-cigarety mimo dosah dětí), vždy je však méně rizikové než kouření (Mendelsohn CP. Electronic cigarettes in physician practice, Intern Med J 2018;48(4):391–396. doi: 10.1111/imj.13761).

3) Pokud považujeme e-cigaretu za méně rizikovou variantu než klasické kouření tabákových výrobků, u jakého pacienta by měl lékař zvažovat tuto variantu doporučit?

U těch kuřáků, kterým se nepodařilo přestat kouřit jinak. Každá nevykouřená cigareta je dobrá, tedy i ta nahrazená e-cigaretou. Lékaři by měli pacienta upozornit na opatrné sledování množství nikotinu, aby se závislost na něm neprohloubila, a také by měli podporovat snahu přejít co nejdříve na e-cigarety bez nikotinu.

4) V souvislosti s kouřením e-cigaret bývá někdy zmiňováno riziko poškození plic zvané EVALI (E-cigarettes or Vaping-Associated Lung Injury). Jak moc je toto riziko reálné v Česku?

Přes mnohé publikace spojující EVALI s e-cigaretami či samotnou zkratku s nimi tento syndrom vůbec nesouvisí (https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html). Šlo o necelé 3 000 hospitalizovaných a 68 úmrtí pro poškození plic v souvislosti s vapováním v USA, vrcholící v srpnu a září roku 2019. V této souvislosti není bez zajímavosti, že 60 úmrtí mají v USA na svědomí cigarety během jedné hodiny. CDC byla za název EVALI kritizována, protože se jasně prokázalo, že tato poškození plic nesouvisela s užíváním e-cigaret, ale s vapováním olejnatých směsí s výtažky marihuany, respektive acetátem tokoferolu, který se do těchto olejů přidává pro zahuštění. Tedy syndrom by se namísto EVALI měl označovat VALI.

Zde je asi namístě ujasnit terminologii: v e-cigaretách se zahřívá hydrofilní roztok (glycerin, propylenglykol, voda, příchutě, popřípadě nikotin – nebo je také bez nikotinu). Pokud by se do těchto zařízení nalil olej, poškodí se. Vapování je širší pojem než e-cigareta a zahrnuje vdechování výparů v zásadě jakýchkoli zahřívaných látek. Vapování olejnatých směsí s výtažky marihuany uvedlo kolem 90 % pacientů s EVALI, bohužel nebylo možné dotázat se všech či analyzovat to, co vapovali (časová prodleva, obava z trestu za užívání nelegálních látek), informace od 100 % pacientů zkrátka nejsou, ale devastující vliv acetátu tokoferolu na plicní tkáň byl prokázán.

Pokud jde o e-cigarety a acetát tokoferolu: kromě fyzikální bariéry (oleje nelze do e-liquidů míchat) je tu i direktiva EU o tabákových výrobcích, která od roku 2016 zakazuje přidávání jakýchkoli vitaminů do tekutin e-cigaret, tedy registrované značky nic takového obsahovat nemohou. V ČR syndrom EVALI/VALI popsán nebyl.

Obecně lze říci, že zdravotní rizika e-cigaret nejsou nulová, ale jsou minimální v porovnání s vdechováním kouře vznikajícího při kouření cigaret či jiných tabákových výrobků (doutníky, dýmky aj.). Nikdo je nedoporučuje dětem či jiným nekuřákům, ale jako alternativní zdroj nikotinu ke kouření obstojí.

(red)

Reklamní sdělení