Jak probíhají jednání mezi pneumology a praktickými lékaři?

Jak už jsme v RespiroNews před časem informovali, v mortalitě pro CHOPN došlo v ČR za poslední dvě dekády po razantním poklesu v 90. letech 20. století k opětovnému nárůstu, a to z ne zcela objasněných příčin. Mortalita vzrostla od roku 1995 přibližně trojnásobně a CHOPN se tak v roce 2015 vyhoupla na 2. místo příčin úmrtí na respirační onemocnění (cca 3 % všech úmrtí) hned za karcinom plic (4,9 % všech úmrtí). Cestou ke zlepšení situace je zvýšení záchytu pacientů s CHOPN a podání léčby v časném stadiu jejich choroby ještě před rozvojem strukturálních plicních změn. I proto byla CHOPN vytipována jako jedno z onemocnění, u něhož byl zahájen celoplošný screening.

Zásadní podmínkou jeho úspěšnosti je intenzivní komunikace a dobrá spolupráce mezi pneumology a praktickými lékaři, která by měla přispět k daleko dřívějšímu odesílání rizikových pacientů k plicním specialistům s jasným požadavkem na vyloučení, či potvrzení CHOPN. K optimálnímu nastavení této spolupráce a vyhodnocení efektivity má sloužit pilotní projekt ÚZIS s názvem „Časný záchyt CHOPN u rizikových pacientů“, který probíhá pod záštitou České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP.

Projekt na časnou detenci CHOPN byl nastartován před několika měsíci. Jak by se dala hodnotit dosavadní spolupráce s praktickými lékaři?

Pilotní fáze screeningu CHOPN, byť začala oproti původním předpokladům se zpožděním až od června letošního roku, probíhá zatím bez problémů. Kvůli administrativnímu zdržení ještě dokončujeme nasmlouvání některých ordinací praktických lékařů, ale těm, kteří se již do projektu zapojili, bych ráda poděkovala za spolupráci na celém projektu a odesílání rizikových pacientů do našich ordinací.

Jen připomenu, že praktická část projektu se opírá o ambulantní pneumology ve všech 14 krajích, z nichž každý by měl kooperovat ideálně se 4 praktickými lékaři. Ti budou aktivně vyhledávat ve svých kartotékách pacienty v riziku CHOPN, kterým ještě onemocnění nebylo diagnostikováno. Inkluzními kritérii jsou věk 40–69 let, kouření více než 10 balíčko-roků, tj. 20 cigaret denně, po dobu 10 let a dušnost při zátěži odpovídající rychlejší chůzi po rovině či chůzi do 2. patra.

Těmto nemocným by měla být doporučena návštěva pneumologa zapojeného do projektu za účelem edukace a provedení diagnostického algoritmu se spirometrií (před podáním a po podání salbutamolu), bodypletysmografií a vyšetřením transfer faktoru. V případě podezření na jiná plicní onemocnění budou provedena doplňující vyšetření.

Podle původních záměrů projektu by každý na screeningu participující pneumolog měl takto za rok vyšetřit cca 500 rizikových osob, takže v souhrnu by na konci pilotní fáze mělo u všech 30 pneumologů projít screeningem cca 7 000 osob. Odhaduje se, že z celkového počtu vyšetřených rizikových pacientů bude CHOPN diagnostikována u 10–20 % z nich.

Na souboru zatím vyšetřených pacientů se také ukazuje, že odesílaní pacienti poměrně často trpí i jinými nediagnostikovanými chorobami než CHOPN, zejména astmatem.

Kromě CHOPN se reálně jedná také o spuštění screeningu karcinomu. I v tomto případě je třeba zlepšit časnou diagnostiku, protože detekce operabilních stadií je v ČR trvale nízká a přežívání nemocných v pokročilých stadiích je navzdory moderní cílené léčbě nadále neuspokojivé. O možnosti časného záchytu karcinomu plic i představách o nastavení a organizačním zajištění screeningu se diskutovalo také na nedávné konferenci PREVON 2019. Jak je daleko tento projekt?

Na konferenci PREVON byla představena epidemiologická data a výsledky klinických studií podporující účinnost i nákladovou efektivitu časné detekce karcinomu plic. Prof. Vítězslav Kolek a zástupci ÚZIS představili možnou podobu screeningu, nicméně tyto návrhy zatím nebyly definitivně schváleny ministerstvem zdravotnictví.

Ve stručnosti však lze říci, že návrh projektu na časnou detekci karcinomu plic počítá s tím, že by se screening týkal současných či bývalých kuřáků ve věku 55–74 let, kteří vykouřili alespoň 150 000 cigaret, tedy alespoň 20 balíčko-roků. Podmínkou vstupu do projektu pro současné kuřáky by byla ochota zapojení se do protikuřáckého programu. Podstatnou součástí screeningu by, kromě fyzikálního a funkčního vyšetření plic, bylo hodnocení snímků z nízkodávkového CT hrudníku, které by se v případě negativního nálezu v určitých intervalech opakovalo. V případě suspektního či pozitivního nálezu by byl pacient odeslán do pneumoonkologického centra k chirurgické intervenci.

V posledních letech praktičtí lékaři usilují o větší kompetence v oblasti diagnostiky a léčby „nekomplikovaných“ pacientů s vybranými chronickými chorobami. V oblasti diabetologie by měli do péče převzít část diabetiků 2. typu léčených perorálními diabetiky. Jaké kompetence by praktici mohli získat v oblasti pneumologie?

Naše odborná společnost považuje za užitečné, aby praktičtí lékaři v případě zájmu mohli provádět tzv. screeningovou spiromerii (kód 25211) s tím, že provedení klasické spirometriie (kód 25213) by zůstalo v kompetenci pneumologa. Problém je v tom, že ohodnocení screeningové spirometrie je velmi nízké, a tím pádem praktici nemají motivaci si tento výkon nasmlouvávat. Proto ČPFS při jednáních s ministerstvem zdravotnictví bude podporovat kultivaci tohoto výkonu. Cílem je, aby praktik v případě podezření na ventilační poruchu při screeningové spirometrii poslal pacienta k pneumologovi na dovyšetření. Kromě větší detekce pacientů s CHOPN a asthma bronchiale lze očekávat i zvýšený záchyt idiopatické plicní fibrózy a dalších plicních diagnóz.

A jak by mohla být obecně nastavena sdílená péče o pacienty s CHOPN, popřípadě astmatem?

Myslíme si, že diagnostika a nastavení strategie léčby by měly zůstat v rukou pneumologa, který by měl pacienta následně jednou za rok kontrolně vyšetřit a posoudit eventuální změny v terapii při progresi onemocnění. V mezidobí však může být nadále nemocný v péči praktického lékaře, který mu může předepisovat léky doporučované pneumologem a provádět screeningovou spirometrii. Domnívám se, že na tomto postupu panovala mezi námi a zástupci praktických lékařů shoda.

Co dalšího rezonuje v současnosti mezi ambulantními pneumology?

Považujeme za důležité, aby jednotlivé ambulance měly lepší přístrojové vybavení pro funkční testování pacientů. Cílem je, aby v tom byl pneumolog jasně odlišitelný od praktického lékaře. Kromě spirometru by měl mít i vybavení pro vyšetření plicní difúze, bodypletysmografie, oscilometrie, NO ve vydechovaném vzduchu, popřípadě pro screening spánkové apnoe. Proto se jako výbor ČPFS jednak snažíme nabádat kolegy, aby si chybějící vybavení doplnili, ale především jednáme s plátci, aby se nebránili nasmlouvání příslušných výkonů, pokud jsou plicní ambulance k jejich provádění vhodně vybaveny. Zatím mám pocit, že jednání se zdravotními pojišťovnami jsou pozitivní a že plátci posílení ambulantní složky mohu vnímat jako zvýšení dostupnosti péče o pacienty, ale v konečném důsledku i jako cestu ke snížení celkových nákladů, respektive k úspoře výdajů za nemocniční péči a následné hospitalizace při exacerbacích či léčbě komplikací a pozdních stadií plicních chorob. Obrovský benefit to tak představuje zejména pro nemocné.

Neobáváte se toho, že v důsledku zlepšené diagnostiky plicních nemocí a zvýšeného počtu pacientů se může objevit nedostatek kapacit v ordinacích ambulantních pneumologů? Například vaši kolegové ze Slovenska již dnes mluví o předpokládaném deficitu, podle kterého bude v klinické praxi v roce 2021 reálně chybět 30 pneumologů. Jaká je situace v ČR?

Ambulantních pneumologů je přibližně polovina z celkového počtu 734, nicméně čistě ambulantních pneumologů je 123, další část kolegů pracuje v nemocničních ambulancích. Zatím si nemyslím, že by nás bylo celkově málo, ale je pravdou, že existují regionální rozdíly v zastoupení pneumologických ambulancí, a asi nejhorší situace je v Karlovarském kraji. Zlepšit situaci by mohly i nově slíbené finanční dotace pro pneumologická rezidenční místa, což by jednak mělo podpořit zájem o specializační vzdělávání v našem oboru, ale částečně zlepšit regionální dostupnost ambulantní pneumologické péče. Máme totiž představu, že by tato místa měla být směřována právě do regionů s menším zastoupením pneumologů. Snažíme se také plátce přesvědčit, aby v těchto krajích vypisovali nová výběrová řízení na pneumologické ambulance.

Jaký je zájem o pneumologii ze strany mladých lékařů?

Náš obor je velmi široký a tak věřím, že si mladí lékaři mohou v pneumologii najít mnoho zajímavých oblastí pro svou realizaci. Zvýšení zájmu o náš obor by mohla pomoci i nová koncepce specializačního vzdělávání, podle které lze získat pneumologickou atestaci již po 4 letech. V porovnání s jinými interními obory se celková doba pro získání atestace zkrátila o rok, což může být pro mladé lékaře určitým impulsem při jejich rozhodování.

Výbor ČPFS se také snaží neustále pracovat na zlepšení finančního ohodnocení pneumologické nemocniční i ambulantní péče, což může atraktivitu našeho oboru ještě dále zvýšit.

Když už je řeč o financích, pojďme se podívat na úhrady farmakoterapie. Od jiných oborů z terénu často zaznívají stesky na různé úhradové či preskripční limitace. Můžete v ambulancích používat všechny přípravky, které k léčbě vašich pacientů potřebujete?

V terénu se nejčastěji setkáváme s pacienty s astmatem a CHOPN, popřípadě s pneumoniemi či akutními exacerbacemi. Farmakoterapie pro tyto stavy je pro ambulantní pneumology běžně dostupná s výjimkou biologické léčby astmatu, která je soustředěna do specializovaných center. Velkým problémem jsou však preskripční limitace vycházející z 2 roky starého referenčního období. Pokud se nějaké ambulanci během posledních 2 let změnila skladba pacientů nebo se do praxe dostaly finančně náročnější léčivé přípravky, snadno může tyto referenční limity překročit. Osobně mám aktuálně předepsány léky milion korun nad tímto limitem. Nezbývá mi nic jiného než na konci roku psát odvolání k vyúčtování. Vzhledem k tomu, že mám asi 400 nových pacientů (rodných čísel), popřípadě onemocnění dalších progreduje a vyžaduje eskalaci léčby, očekávám vstřícnost zdravotní pojišťovny. Je to sice zbytečná administrativa, ale zatím jsem se s plátci na zrušení penalizací vždy domluvila. Je třeba si uvědomit, že pokud by někteří kolegové na odvolání rezignovali, připraví se tak současně o možnost, jak si tímto způsobem zvýšit referenční hodnoty na další období.

Je ještě něco, co byste chtěla zmínit závěrem?

Chtěla bych všechny pneumology pochválit za to, že se účastní různých osvětových akcí, které pomáhají s časným záchytem plicních chorob a osvětou v laické populaci. Aktivně se zapojujeme do různých protikuřáckých aktivit a pravidelně pořádáme Den CHOPN nebo Týden IPF, kdy pneumologové otvírají své ambulance a vyšetřují lidi, kteří k nim přicházejí s různými dechovými potížemi, avšak bez doporučení praktického lékaře. V takovém případě jsou lidé, kterým nakonec není diagnostikována žádná patologie, vyšetřeni zadarmo. Kolegové navíc v rámci těchto aktivit vyšetřují dvojnásobné i trojnásobné počty pacientů, než je běžné, a za to si všichni zaslouží poděkovat.

Tomáš Novotný