Jaká poučení a jaké změny přinesla pandemie ambulantním pneumologům?

Můžete na úvod přiblížit, jaká v současnosti panuje v ordinacích ambulantních pneumologů atmosféra?

V současné době je v ordinacích pneumologů relativně minimum nových pacientů s akutním onemocněním COVID-19, a tak se naše péče zaměřuje hlavně na problematiku postcovidového syndromu. Od 1. května se totiž naše dispenzární péče rozšířila právě o tyto nemocné. Jde o pacienty, kteří mají nějakou patologii na skiagramu hrudníku či ve funkčních parametrech, desaturují po zátěži nebo mají respirační a nerespirační symptomy nevysvětlitelné jinou příčinou než COVID-19 déle než 12 týdnů od určení diagnózy COVID-19.

Jak je prakticky péče o pacienty s postcovidovým postižením u ambulantních pneumologů organizována?

Systém péče o nemocné s postcovidovým syndromem v ČR zahrnuje komplexní přístup s dominantní úlohou pneumologa spolupracujícího s dalšími specialisty dle typu extrapulmonálního postižení. V rámci dispenzární péče by měli pneumologové u těchto pacientů provádět pravidelné kontroly v intervalu 3, 6, 9 a 12 měsíců. U části z nich však mohou symptomy nebo CT nález přetrvávat i po roce. V takovém případě si pacienta ponecháme v dispenzarizaci až celkem 3 roky s tím, že další kontroly se mohou podle stavu nemocného uskutečnit s půlročním či ročním odstupem.

Součástí kontrol je komplexní vyšetření zaměřené na měření plicní difúze, posouzení přítomnosti námahové desaturace a zjišťování patologie na skiagramu hrudníku, popřípadě doplněném HRCT plic.

Kterých skupin pacientů by se dispenzarizace u pneumologů měla týkat?

Po prodělaném onemocnění COVID-19 by měli být pacienti iniciálně vyšetřeni praktickým lékařem. Pokud u nich přetrvávají dýchací obtíže, respektive polymorfní obtíže s výrazným podílem respirační symptomatologie, je druhým krokem komplexní funkční i zobrazovací vyšetření v ambulanci pneumologa.

V rámci dispenzarizace nemocných s postcovidovým syndromem by měl pneumolog věnovat největší pozornost všem osobám po předchozí hospitalizaci s covidovou pneumonií a také pacientům po ambulantně léčené covidové pneumonii, a to nezávisle na následné přítomnosti symptomů. Do dispenzarizace dále patří nemocní s prokázaným COVID-19 bez projevů pneumonie, nicméně s přítomností respiračních či mimoplicních symptomů více než 12 týdnů po nákaze SARS-CoV-2. Podobný přístup platí k osobám se suspektním COVID-19 (bez znalosti výsledků PCR vyšetření či antigenního testu) s přítomností postcovidových symptomů déle než 12 týdnů od předpokládané nákazy virem SARS-CoV-2.

U koho je větší pravděpodobnost výskytu postcovidového postižení a na jaké potíže si pacienti s odstupem týdnů až měsíců po prodělání COVID-19 nejčastěji stěžují?

Větší potíže a výraznější symptomy mají nemocní po vážném průběhu COVID-19, kteří byli hospitalizováni pro covidovou pneumonii. U těchto pacientů se téměř vždy potvrdí nález na skiagramu hrudníku, mají většinou dušnost a kašel a je u nich patrná desaturace po zátěži.

U nemocných s lehčím průběhem COVID-19, v jehož průběhu většinou došlo ke ztrátě čichu a chuti, se s odstupem týdnů objevuje velká únava a postinfekční kašel s bronchiální hyperreaktivitou, nicméně většinou bez strukturálních změn při RTG či CT vyšetření hrudníku.

Z mimoplicních příznaků se nejčastěji setkáváme s vypadáváním vlasů u žen a s neurologickými potížemi, jako jsou nesoustředěnost, nespavost, neklid a bolesti hlavy.

Problematika postcovidového postižení je předmětem neustálého výzkumu. Plánujete také vyhodnocovat zkušenosti z péče o tyto pacienty?

Shromažďování dat o výskytu a vývoji postcovidového postižení je klíčové pro upřesnění správné strategie péče. Výsledky analýzy těchto údajů mohou pneumologům následně pomoci zlepšit péči o pacienty po prodělaném onemocnění COVID-19 a současně se tím z odborného hlediska zvyšuje význam celého oboru pneumologie a zvláště ambulantních pneumologů.  

Proto je také součástí dispenzární péče povinnost pneumologů podílet se na sběru statistických údajů o pacientech s postcovidovým syndromem, abychom získali lepší přehled o tom, jak se u pacientů po prodělaném COVID-19 vyvíjí plicní i mimoplicní postižení, jaké potíže je nejčastěji trápí, kdy odeznívají symptomy a mizí strukturální postižení plicní tkáně. Z toho důvodu by pneumologové při každé kontrole v rámci dispenzarizace měli o pacientech na stránkách ÚZIS ČR vyplňovat požadované údaje do postcovidového modulu v ISIN. Tento modul je označen jako ISINP. Není však třeba se toho obávat, vyplňuje se pouze údaj o výšce, váze a rodném čísle pacienta, ostatní informace se jednoduše „zaklikávají“. Vyplnění údajů o jednom pacientovi trvá maximálně 5 minut a je možné jej provést i zpětně.

Pokud některý z kolegů ještě nemá přístup do modulu ISINP, stačí zavolat do ÚZIS a požádat o přístupové údaje. Všechna vyšetření v rámci dispenzární péče lze samozřejmě standardně vykazovat plátcům zdravotní péče jako hrazené výkony.

Odhaduje se, že 5–10 % osob bude mít nějaké známky postcovidového postižení. Péče o tyto pacienty se tak stane významnou součástí aktivit terénních pneumologů i specializovaných center. Budou stávající pneumologické kapacity stačit na tak velký objem péče?

Novelizace vyhlášky č. 39/2012 Sb., která dispenzární péči o postcovidové postižení v ambulanci pneumologů umožnila, nabyla účinnosti teprve začátkem května, a proto se celý systém péče o tyto nemocné teprve rozbíhá. Mou ambulanci v současnosti navštíví přibližně jeden pacient s postcovidovým postižením každý den, ale je pravděpodobné, že jejich počet bude dále narůstat.

Dispenzární péče o nemocné s postcovidovým syndromem tak může na jednu stranu znamenat přechodný nárůst objemu péče v ambulancích, na druhou stranu u většiny nemocných strukturální i funkční postižení vymizí a věřím, že tento zvýšený nápor zvládneme. Pro pneumology to navíc může znamenat zpestření „běžné rutiny“ v ambulancích a zatraktivnění celého oboru i pro mladé, začínající lékaře.

Problematika postcovidové péče také přispívá k prohlubování mezioborové spolupráce. Část nemocných totiž vedle respirační symptomatologie trpí také extrapulmonárními obtížemi, a proto je odesíláme k dalším specialistům, nejčastěji na neurologii, kardiologii, nefrologii či psychiatrii.

Můžete ve stručnosti zmínit, co z dosud zaznamenaných údajů v postcovidovém modulu ISIN vyplývá?

Ke konci července modul ISINP průběžně obsahoval záznamy o více než 1 000 pacientech s postcovidovým postižením od 21 poskytovatelů ambulantní pneumologické péče. Ze zadaných údajů vyplývá, že 45 % pacientů mělo při vstupním vyšetření respirační symptomy a současně nějaké známky funkční patologie nebo CT postižení. Nejčastější patologií bylo snížení difuzní plicní kapacity a desaturace. Dosavadní zkušenosti také naznačují, že strukturální postižení na CT vymizí po 6 měsících a do 12 měsíců je většina pacientů bez potíží.

Obáváte se, že na podzim opět dojde k nárůstu počtu nových případů COVID-19, nebo už jsme před příchodem další vlny pandemie dostatečně chráněni?

Očekávám, že k jistému nárůstu počtu nových pacientů s COVID-19 na podzim dojde, protože určitá část populace ještě není naočkovaná a další riziko představují možné nové, agresivnější mutace viru SARS-CoV-2, nicméně věřím tomu, že dnes už jsme poučeni z předchozích vln pandemie. Mám tím na mysli, že budeme včas a ve větší míře u těchto nemocných indikovat preventivní léčbu, včetně podání monoklonálních protilátek, které se vážou na S-protein viru SARS-CoV-2 na jeho různých místech a tím brání viru vstupu do lidských buněk. Věřím proto, že se v ambulancích budeme setkávat převážně s pacienty s lehčím průběhem COVID-19 a menším funkčním či strukturálním postižením a že nemocných se závažným průběhem bude již minimum.

Vedle dostatečné proočkovanosti populace je další podstatnou podmínkou realizace tohoto pozitivního scénáře to, abychom změnili přístup k pacientům v časných stadiích COVID-19. Dnes již víme, že lidé by neměli čekat doma, až se jejich příznaky zhorší. Podání kortikoidů, popřípadě antibiotik a další léčby v časném stadiu COVID-19 může u mnoha nemocných pomoci předejít rozvoji závažného stavu, přičemž zmiňované monoklonální protilátky proti S-proteinu viru SARS-CoV-2 se mohou aplikovat pouze tehdy, pokud klinické příznaky COVID-19 u pacienta netrvají déle než sedm dní.

V tomto smyslu je důležitá hlavně větší informovanost jak široké veřejnosti, tak praktických lékařů, pneumologů a dalších zdravotníků, kteří přicházejí do styku s nově diagnostikovanými COVID-19 pozitivními osobami.

Když odhlédneme od péče o pacienty s onemocněním COVID-19 a případnými pozdními následky, jak hodnotíte péči o nemocné s ostatními respiračními diagnózami, kteří mimo pandemii běžně navštěvují ambulance pneumologů?

Je pravda, že pacienti s ostatními respirační infekty navštěvovali naše ambulance v posledním roce minimálně. Platí to jak pro chřipku, tak například pro bakteriální exacerbace CHOPN nebo astmatu. Pozitivně k tomu nejspíš přispěla nutnost sociální izolace a nošení roušek a respirátorů. S nástupem podzimních měsíců a postupným rozvolňováním restriktivních opatření lze však očekávat opětovný nárůst běžných respiračních infekcí, čehož jsme již pomalu v naší ordinaci svědky. Na tuto situaci jsou ale pneumologové dobře připraveni.

Zmínila jste minimální výskyt chřipky v loňském roce. Jaká jsou doporučení týkající se vakcinace proti chřipce v letošním roce?

Význam vakcinace proti chřipce neklesá, i když byl její výskyt v loňské sezóně minimální. Proto doporučujeme všem našim pacientům, kteří byli zvyklí se pravidelně očkovat proti chřipce, aby si i letos nechali aplikovat chřipkovou vakcínu. Týká se to především seniorů starších 65 let a pak pacientů s komorbiditami, jako jsou CHOPN či různá nádorová onemocnění, popřípadě další imunodeficity. Běžně se očkují i astmatici, protože exacerbace u nich často vznikají na podkladě respiračního infektu.

Bez ohledu na vakcinaci proti COVID-19, která stále probíhá a pravděpodobně bude u vybraných skupin osob doplněna o posilovací třetí dávku, by se u všech indikovaných nemocných mělo doporučovat nejen očkování proti chřipce, ale i proti pneumokokům. Pozor je třeba dát pouze na dodržování doporučeného odstupu 14 dnů mezi aplikací jednotlivých neživých vakcín.

V loňském roce byl v důsledku obav z pandemie COVID-19 zájem o vakcinaci proti chřipce extrémně zvýšený. Nárůst poptávky byl tak velký, že nemohl být plně uspokojen ani navýšenými dodávkami výrobců. Myslíte, že letos bude vakcín dostatek?

Bude záležet na tom, jak velký bude aktuální zájem našich pacientů, ale zatím nemám indicie, že by vakcín proti chřipce byl nedostatek. V naší ordinaci jsme bez problémů objednali stejné množství jako v loňském roce.

S ohledem na minimální výskyt chřipky v loňské sezóně však hrozí spíše opačné riziko, že řada pacientů a možná i praktických lékařů může význam vakcinace proti chřipce podcenit.

Velkou skupinou pacientů v ambulancích pneumologů jsou nemocní s CHOPN a astmatem. Jak ovlivnila pandemie péči o tyto diagnózy?

Režim péče o tyto nemocné je nastaven a příliš se nezměnil ani během pandemie. Snažili jsme se být s nimi pravidelně v kontaktu a zajistit jim jejich pravidelnou medikaci. Pro dodržení bezpečnosti naší i pacientů jsme zavedli v ordinacích a čekárnách doporučovaná režimová opatření a při nemožnosti osobní návštěvy pacienta v ambulanci jsme také využívali elektronické nástroje jako eRecept, eNeschopenka, elektronická žádanka PCR testu a rovněž distanční formy komunikace.

Je pravda, že v době, kdy byly vysoké počty COVID-19 pozitivních a přísná restriktivní opatření, jsme měli návštěv v ambulancích méně a častěji jsme využívali telefonní kontakty či on-line komunikaci, nicméně v posledních měsících se už lidé nebojí chodit na pravidelné kontroly.

Mluvila jste o zavedení dispenzární péče o nemocné s postcovidovým postižením. Chystáte ještě nějaké další změny v rozsahu poskytované péče?

Ano, jsem ráda, že se nám podařilo s ministerstvem zdravotnictví a plátci vyjednat možnost podávat našim pacientům také vakcíny proti COVID-19 v případě, že někteří z nich ještě nebyli očkováni nebo budou eventuálně potřebovat aplikaci třetí, posilovací dávky. Vedle praktických lékařů a pediatrů jsou tak pneumologové další odborností, která v rámci ÚZIS získala přístup do modulu ISIN-vakcinace, což je podmínkou pro aplikaci vakcín proti COVID-19. Přístup do tohoto modulu není automatický, ale pneumolog, který má o vakcinaci zájem, si o něj musí v ÚZIS zažádat, nicméně vyřízení je relativně jednoduché a rychlé.

Očkování proti COVID-19 je dobrovolná aktivita, ale budu ráda, když se ke stávajícím vakcinačním pracovištím během podzimu připojí co nejvíce pneumologů, včetně kalmetizačních pracovišť.

A jaká poučení nám přinesla pandemie COVID-19?

Pandemie COVID-19 určitě podtrhla význam nekouření a dodržování zásad zdravého životního stylu, protože mezi nemocnými s těžším průběhem COVID-19 byli ve velkém procentu zastoupeni právě kuřáci a obézní pacienti.

Kromě toho se potvrdila také důležitost dosahování dobré kompenzace v případě diagnóz, jako jsou CHOPN či astma. Také v tomto případě měli závažnější průběh COVID-19 pacienti se špatnou compliance k léčbě a neuspokojivou kompenzací bez ohledu na tíži vlastního CHOPN či astmatu. Naopak pro nemocné s těžším stadiem CHOPN nebo astmatu, kteří dodržovali léčebná doporučení a měli svou nemoc pod kontrolou, nebyla jejich základní diagnóza zásadním rizikem, jež by zvyšovalo pravděpodobnost závažného průběhu COVID-19. 

Pandemie též potvrdila význam dobré spolupráce mezi ambulantním pneumologem a praktickým lékařem v daném regionu. Tam, kde mají vzájemné vztahy dobře nastavené, mají pacienti dobrou dostupnost všeobecné i specializované péče.

Osvědčily se také nové elektronické nástroje, jako jsou eRecept, eNeschopenka či elektronická žádanka PCR testu. I když distanční formy péče nemohou v pneumologii nikdy nahradit návštěvy pacientů v ambulanci, elektronické nástroje mohou být u pacientů s chronickým onemocněním i v budoucnu vhodným doplňkem standardní péče.

Závěrem bych ráda řekla, že pevně věřím v brzký návrat k normálnímu režimu práce v ambulancích, ale také k tradiční formě odborných kongresů a setkávání, kde bude lepší možnost vzájemné diskuse nejen nad odbornými tématy.

Tomáš Novotný