Nadužívání SABA by mělo být signálem nedostatečné kontroly

Podle aktuálního pohledu GINA je asthma bronchiale běžné a potenciálně těžké chronické onemocnění, jehož exacerbace mohou být fatální. Na druhou stranu lze díky účinné léčbě v současnosti dosáhnout plné kontroly nemoci u většiny astmatiků. Pravidelná terapie léky kontrolujícími astma pak redukuje frekvenci a tíži symptomů i riziko exacerbací. Pro mnoho astmatiků je však stále synonymem léčby převážně jen aplikace inhalačních krátkodobě působících beta-2 agonistů při záchvatu dušnosti. Jaká rizika a možné dopady jsou spojeny s jejich nadužíváním?

Připomeňme, že léčba astmatu byla historicky zaměřena na úlevu při záchvatech dušnosti. Na přelomu 70.–80. let 20. století se do praxe dostávají inhalační kortikoidy (IKS), které nastartovaly novou éru terapie astmatu, protože svým protizánětlivým účinkem postihují samu podstatu onemocnění. Na počátku milénia pak do hry vstupují první biologické léky, které svým cílenějším zásahem do patofyziologických mechanismů nabízejí další kvalitativní posun v podobě účinku modifikujícího chorobu.

SABA vstupuje na scénu

Úlevová léčba ve formě krátkodobě působících beta-2 agonistů (SABA – short-acting beta agonists) se do klinické praxe dostává v 60.–70. letech 20. století. Po navázání na receptor na povrchu myocytu aktivují SABA adenylátcyklázu, čímž dochází ke zvýšení koncentrace intracelulárního cAMP a výsledkem je relaxace hladkých svalů bronchů. Výhodou krátkodobě působících beta-2 agonistů je právě jejich rychlý nástup účinku, který přetrvává 4–6 hodin. Od roku 1980 jsou v klinické praxi dostupné i v inhalační podobě, která vykazuje vyšší účinnost než parenterálně podávané léky, a stává se tak základem terapie akutní dušnosti. Od poloviny 80. let 20. století se pak krátkodobě působící beta-2 mimetika používají i v diagnostice (pozitivní bronchodilatační test je zahrnut do diagnostických kritérií astmatu).

Postavení SABA v guidelines

Doporučení GINA připouští samostatné použití SABA bez další kontrolující medikace pouze v 1. kroku léčby, a to jen za předpokladu, že symptomy se u nemocného vyskytují maximálně 2× za měsíc a jen během dne, pacient má normální FEV₁, není v riziku vzniku exacerbací a v posledním roce se u něj nevyskytla žádná exacerbace.

Spolu s terapií kontrolující astma je pak možno SABA použít i v dalších stupních léčby, přičemž od stupně 3 dle doporučení GINA lze místo SABA úlevově použít fixní kombinaci nízké dávky IKS a formoterolu. V klinické praxi jsou v rámci skupiny SABA dostupné přípravky obsahující salbutamol, fenoterol a terbutalin. Obvyklá jednotlivá dávka nejčastěji používáného salbutamolu je 100–200 mg, přičemž maximální denní dávka by neměla překročit 800 mg (4× 200 mg).

Nežádoucí účinky SABA

Riziko nadužívání SABA vyplývá nejen z výskytu samotných nežádoucích účinků beta-2 agonistů, ale také z toho, že nadměrné užívání úlevové léčby je spojeno s vyšší mortalitou, jejíž pravděpodobnost pak klesá při pravidelném užívání IKS.

K nejčastějším nežádoucím účinkům SABA patří zejména tachykardie, palpitace či kardiomyopatie. Z dalších nežádoucích účinků jsou to třes, bolesti hlavy, agitovanost, dyskomfort v oblasti orofaryngu, svalové křeče, hypokalemie či laktátová acidóza. Po použití SABA byla též popsána dysbalance Th₁/Th₂ cytokinu u alergických astmatiků, což u nich může vést k dalšímu zhoršení astmatu.

Jak časté je nadužívání SABA v klinické praxi?

Britská doporučení definují nadužívání SABA jako aplikaci více než 3× týdně (spotřeba více než 2 balení za rok). České guidelines pak jako nadužívání hodnotí aplikaci SABA více než 2× týdně. Současně také upozorňují, že toto nadužívání signalizuje nedostatečnou kontrolu nad astmatem, která vyžaduje revizi léčby (Teřl M et al., Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu).

V práci kanadských autorů z roku 2015 (FitzGerald JM et al., Respir Med. 2017;131:135–140) bylo z celkového počtu téměř 350 000 nemocných (n = 343 520) nadužívání SABA zaznamenáno u cca 8 % astmatiků. Tito pacienti měli o 45 % vyšší riziko přijetí do nemocnice kvůli astmatu, o 25 % vyšší potřebu akutní péče a finanční náklady na péči spojenou s astmatem u nich vzrostly cca o 6 %. Z australské dotazníkové studie (Azzi E et al., Respirology, Suppl 1, 2018) prováděné v lékárnách, kde si pacienti mohli SABA koupit volně bez receptu, pak vyplývá, že 30 % z nich užívalo beta-2 mimetika preventivně každý den, aniž by došlo ke zhoršení symptomů, naproti tomu 20 % nemocných, kteří si SABA kupovali, nikdy nemělo stanovenou diagnózu astmatu.

Co rozhoduje o frekvenci užívání SABA?

Obecně by se na základě publikovaných prací dalo říci, že k nadužívání SABA dochází s větší pravděpodobností u astmatiků léčených praktickými lékaři, dále u nemocných s depresí, horší percepcí zdravotního stavu, u osob méně mobilních a se sníženými kognitivními funkcemi. Naopak přiměřené používání úlevové léčby je pravděpodobnější u pacientů s lepším socioekonomickým zázemím a dobrými znalostmi o astmatu a také u nemocných, kteří navštívili odborníka alespoň jednou v posledním roce a měli tak lepší kontinuitu péče o astma.

Závěry pro klinickou praxi

Dotaz na užívání SABA lze považovat za poměrně jednoduchý způsob odhadu kontroly astmatu, který by měl být součástí vyšetření při každé návštěvě pacienta v ordinaci. Případné zjištění nadužívání SABA by pak mělo být signálem pro revizi diagnózy astmatu a současně pro přehodnocení adherence pacienta k terapii. U těchto nemocných by se nemělo zapomínat ani na pátrání po komorbiditách a na další reedukaci.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVII. moravskoslezských dnech pneumologie v Ostravě přednesla:
MUDr. Eva Voláková
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc