Připouštějí ještě nová doporučení GINA úvahy o vysazení IKS u astmatiků?

Účastníci XXI. kongresu ČPFS a SPFS měli možnost na toto kontroverzní téma vyslechnout přednáškový duel dvou uznávaných odborníků doc. Petra Čápa (PRO) a MUDr. Viktora Kašáka (PROTI). V následujícím textu předkládáme stručný souhrn jejich hlavních argumentů.

Úvodem připomeňme, že v červnu letošního roku GINA zveřejnila nové guidelines, které mimo jiné zavádějí nové postupy ve farmakoterapii u pacientů s lehkou formou astmatu. Zatímco dříve byla pro pacienty s intermitentním a lehkým astmatem doporučována pouze úlevová léčba, nově GINA preferuje při každé inhalaci SABA současně podat IKS (od podávání monoterapie SABA podle potřeby již tedy GINA ustoupila, samotné podávání SABA k odstranění příznaků zvyšuje riziko výskytu těžké exacerbace a riziko úmrtí na astma).

Lékaři tak v praxi brzy budou řešit otázku, jak postupovat u mnoha pacientů, kteří dosud užívali pouze monoterapii SABA, ale nyní by podle GINA měli být vždy léčeni kombinací složenou z úlevového léku a nízkých dávek IKS.

U dospělých a dětí od 12 let s lehkou formou astmatu se tak jako optimální praktická forma nabízí intermitentní podání fixní kombinace úlevové léčby a IKS v jednom inhalátoru v tzv. režimu SMART (Single Maintenance And Reliver Therapy). Pacienti by tak jen vyměnili jeden inhalátor za jiný, ale dál by jej mohli užívat pouze podle potřeby, jak byli zvyklí, byť takový postup je zatím i v doporučeních GINA uváděn jako léčba off label. Pro pediatry však bude tato varianta použitelná pouze omezeně, protože pro použití v mladším dětském věku je dat o účinnosti a bezpečnosti podání uvedené fixní kombinace velmi málo.

Z uvedeného vyplývá, že GINA již nedává prostor pro úplné vysazení IKS. Nepodávání IKS je totiž považováno za rizikový faktor rozvoje exacerbace a fixované obstrukce. Otázkou je, nakolik budou nové guidelines GINA 2019 převedeny i do českých odborných doporučení.

Jak tedy v klinické praxi přistupovat k otázce vysazení či ponechání kontrolujících astmatik u skupiny dobře kontrolovaných pacientů s lehkou formou onemocnění?

Argumenty PROTI vysazení IKS

Astma je v současné době u většiny pacientů dobře léčitelné, nikoli však vyléčitelné. Mluvíme proto o celoživotním onemocnění. Přesto lze zaznamenat spontánní remise, ke kterým dochází nejčastěji kolem 5. roku života a kolem puberty, zvláště u chlapců.

V diagnostice, prevenci i léčbě je také třeba vycházet z faktu, že podstatou astmatu je chronický zánět stěny, tj. epiteliálně mezenchymální jednotky, dýchacích cest, na němž se podílejí buňky a mediátory přirozené i adaptivní imunity.

Příčiny respiračních nemocí s chronickou bronchiální obstrukcí se dají zjednodušeně vyjádřit jako prolnutí negativní genetických faktorů, modifikovaných epigenetickými vlivy a faktory zevního prostředí, kam se obecně řadí inhalační alergeny, strava, pohybová aktivita, mikrobiota, kouření, znečištění ovzduší a ionizující radiace. Mnohé z těchto faktorů, jako je znečištění ovzduší, vliv klimatických změn a snížení biodiverzity jsou však obtížně ovlivnitelné a také obtížně predikovatelné.

Mezi spouštěcí faktory zánětu v dýchacích cestách patří alergeny, viry, bakterie a vzdušné polutanty. Tyto faktory lze ovlivnit pouze částečně, nebo vůbec. Proto je za nejúčinnější prevenci negativního vlivu precipitujících faktorů považována pravidelná farmakoterapie protizánětlivými přípravky, mezi nimiž jsou lékem první volby IKS, popřípadě při nedostatečné klinické odpovědi fixní kombinace IKS a inhalačního beta-2 agonisty s dlouhodobým (LABA) nebo ultradlouhodobým (U-LABA) účinkem.

Hlavním cílem antiastmatické terapie je pak dosažení a udržení astmatu pod plnou kontrolou, kdy pacient o svém onemocnění prakticky neví a astma jej nijak nelimituje. K tomu je třeba pravidelná dávka kontrolujících astmatik, ideálně v dávkování jednou denně, a v případě zhoršení symptomů podání kontrolující a úlevové léčby ze stejného inhalačního systému (režim SMART).

U koho lze léčbu deeskalovat?

Principem farmakoterapie astmatu je podání co nejmenší možné dávky léků, které jsou ještě schopné zajistit plnou kontrolu onemocnění. Proto GINA upravuje také podmínky deeskalace terapie.

Redukci dávky IKS lze zvážit, pokud má pacient astma pod plnou kontrolou alespoň 3 měsíce (nepřítomnost rizika exacerbace či perzistující obstrukce) a je na deeskalaci léčby vhodný čas (nehrozí respirační infekce, není v plánu cestování či gravidita). Krok směrem dolů je však považován z hlediska kontroly astmatu za terapeutický pokus, proto vyžaduje podrobné zhodnocení astmatu, podrobné a jasné instrukce pro pacienta v písemné podobě, pečlivé monitorování příznaků a požadavek následné návštěvy lékaře.

Obecně se doporučuje snižovat dávku IKS každé 3 měsíce o 25–50 %. Pokud má však pacient riziko exacerbace či anamnézu exacerbace v posledních 12 měsících nebo má perzistující obstrukci, neměla by být farmakoterapie redukována, jestliže není zajištěna velmi těsná supervize.

Proč nevysazovat?

Úplné vysazení léčby kontrolujícími antiastmatiky by bylo chybou, neboť astmatický zánět nelze definitivně vyléčit a žádná terapie, včetně specifické alergenové imunoterapie či biologické léčby, není schopna průběh astmatu modifikovat. Úplné vysazení IKS by tak mohlo znamenat zvýšení rizika exacerbací. Kromě toho precipitační faktory zasahující do přirozené imunity jsou ubikvitní a rozvoj respiračních infekcí stejně jako vlivy počasí nelze predikovat. Vlivem stárnutí populace navíc přibývají další negativní vlivy, jako je obezita a další komorbidity a komedikace. K výše uvedeným důvodům také přibyly změny v guidelines GINA, které nově i u pacientů s lehkým astmatem preferují podání kombinace IKS/formoterol podle potřeby nebo alternativně podání nízké dávky IKS při každém použití SABA.

Argumentace PRO vysazení IKS

Doporučení GINA i odborné argumenty proti vysazování kontrolujících antiastmatik hovoří jasně, avšak astma je velmi nesourodé onemocnění a hranice mezi už perzistujícím a ještě intermitentním onemocněním bývá často dosti neostrá. Také fixace zánětu dýchacích cest nemusí být trvalá. Rovněž reálná klinická praxe bývá někdy vlivem nedostatečné compliance pacientů k léčbě dosti vzdálená preskripčním doporučením. Mnoho pacientů s lehkým či středně těžkým astmatem užívá kontrolující antiastmatika nepravidelně, nebo je zcela vysazuje, aniž by se v krátkodobém horizontu jejich stav zhoršil. Kromě toho, stejně jako existují odhady o poddiagnostikování astmatu ve světě, tak se hovoří i o možnosti nadsazené diagnózy. Zastánci možnosti vysazení IKS tak mohou namítat, že aktuální doporučený postup není absolutní dogma pro každého a bez výjimky.

V individuálních případech by proto pokusné vysazení léčby kontrolujícími antiastmatiky u pacientů s lehkou formou astmatu nemuselo být vyloučeno. Současně by však ruku v ruce s tím měla být zajištěna kontrola spouštěčů a pravidelné monitorování stavu nemocných (spirometrie, FENO, bronchiální hyperreaktivita aj.). Možnost a účinnost takového postupu dokládají například některé studie o úspěšném vysazení kontrolujících farmak při alergenové imunoterapii (C. E. Pichler, J.-C. Virchow, H. Mosbech).

Má vysazení IKS oporu v EBM?

Existují také situace, kdy si klinik není diagnózou astmatu zcela jistý. Ne vše, co bývá léčeno kombinací IKS/LABA, například neproduktivní kašel u nekuřáka s negativním skiagramem hrudníku a normální spirometrií, totiž ve skutečnosti také opravdu astma je (GER + PNDS, postinfekční kašel s psychogenní složkou). Navíc alergenová imunoterapie, která se stále zdokonaluje, již dnes disponuje důkazy o účinku modifikujícím chorobu a GINA připustila účinnost této léčby u astma již v roce 2017.

A jaká konkrétní data EBM jsou na podporu vysazení IKS u astmatu k dispozici? Podle systematického review, jež vycházelo z metaanalýzy 7 metodicky srovnatelných studií (Rank MA et al., J Allergy Clin Immunol 2013;131, issue 3, pages 724–729), měli sice pacienti, kteří vysadili nízké dávky IKS, například 2× vyšší riziko astmatických záchvatů v příštích 6 měsících než ti, kdo pokračovali antiastmatické léčbě. Kromě tohoto zvýšeného rizika však autoři zaznamenali, že řada nemocných (2 ze 3) byla po ukončení podávání IKS zcela v pořádku. To může být věcný podklad k legitimní úvaze, zda u pacienta dlouhodobě stabilizovaného nízkými dávkami IKS pokračovat v této terapii, nebo je možné ji vysadit.

Situaci navíc komplikuje fakt, že u řady nemocných existuje obava z užívání neodůvodněné „chemie do těla“.

Ve kterých případech je tedy možné o vysazení terapie IKS uvažovat?

1. U nemocných s monovalentní alergií na zvířecí alergeny v situaci, že se podaří eliminovat vliv provokujícího alergenu,
2. u pacientů s lehkým perzistujícím astmatem,
3. u astmatiků, kteří neměli v posledním roce žádnou exacerbaci a jejich hodnoty FEV₁, FVC a MEF 50 přesahují 80 % n. h.,
4. u osob se sezónním astmatem po odeznění pylové sezóny,
5. u pacientů s chronickým perzistujícím kašlem (s negativním skiagramem hrudníku, byť pozitivní bronchiální hyperreaktivitou), který odezněl, a pacient má normální spirometrické parametry a nízké FENO.

Přestože je současné paradigma astmatu založeno na existenci zánětu sliznice dýchacích cest, jehož léčba vyžaduje podle nejnovějších doporučení antiastmatickou kontrolující terapii, jedná se zároveň o velmi nesourodé onemocnění, u něhož míra i charakter zánětu mohou být různě vyjádřeny a také se měnit v čase. Proto by ortodoxní pojetí léčby (vždy každému až do konce života podávat IKS) mohlo být v individuálních případech zcela přehnané. Navíc u lehčích intermitentních forem nemusí být navzdory pečlivému vyšetřovacímu programu diagnóza astmatu zcela jednoznačná.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXI. kongresu České pneumologické a ftizeologické společnosti a Slovenské pneumologické a ftizeologické spoločnosti v Olomouci přednesli:
doc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D.
Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha
MUDr. Viktor Kašák
Oddělení respiračních nemocí, Lerymed, spol. s r. o., Praha

Dále k tématu:

Podívejte se také na krátký komentář doc. Milana Teřla, který zmiňuje konkrétní příklady, kdy lze o vysazení léčby IKS uvažovat a kdy se to naopak nedoporučuje.