Snažíme se zlepšit osud pacientů s CHOPN

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je značně poddiagnostikovaným onemocněním. Podle odhadů jí v ČR trpí až 800 000 osob, velká část nemocných – různých stadií a stupňů závažnosti – však o své chorobě neví. Proto pacienti přicházejí k lékaři často pozdě, nezřídka ve stadiu funkčně pokročilého onemocnění. Nejde přitom o banalitu, z respiračních onemocnění se umírá častěji už jen na karcinom plic. Přitom časná diagnóza CHOPN, důsledná eliminace inhalačních rizik a účinná léčba mohou reálně zpomalit destrukční změny postihující dýchací cesty a plicní parenchym a tím oddálit progresi onemocnění. Jak by tedy měl screening CHOPN v praxi vypadat? U kterých skupin pacientů by se měl zvažovat a jakou roli v něm budou hrát praktičtí lékaři a sami pneumologové? I o tom jsme hovořili s MUDr. Stanislavem Kosem, CSc., předsedou Českého občanského spolku proti plicním nemocem (ČOPN).

Jak hodnotíte obecně úroveň péče o nemocné s CHOPN v České republice?

Možnosti péče o pacienty s CHOPN jsou z pohledu dostupnosti širokého spektra moderních léků velmi dobré a plně srovnatelné s vyspělými zeměmi. Na druhou stranu více než polovina případů CHOPN zůstává nediagnostikována, popřípadě je diagnostikována se značnou latencí, často až v době život ohrožující exacerbace.

Proto se ČOPN jako pacientská organizace snaží pravidelně pořádat osvětové akce, které by měly přispět ke zvýšení záchytu tohoto onemocnění v populaci. Při příležitosti Světového dne CHOPN organizuje například spirometrické měření ve vybraných nákupních centrech v pěti velkých městech pro všechny, kteří budou mít zájem. Osvětové akce pak vyvrcholí 21. listopadu, kdy si zájemci budou moci bez předchozího objednání nechat vyšetřit své dechové funkce přímo ve více než 80 pneumologických ordinacích (detailní seznam bude dostupný na stránkách www.copn.cz). Z podobných akcí v minulých letech víme, že u více než 10 % osob, které spirometrii při této příležitosti podstoupí, je po dalším vyšetření potvrzena diagnóza CHOPN.

Čím si vysvětlujete tak vysokou poddiagnostikovanost CHOPN?

Vedle přítomnosti subjektivních potíží je podmínkou pro stanovení diagnózy provedení spirometrie. Přestože jde o relativně jednoduché, nebolestivé vyšetření, pacienti se jej často obávají a raději se mu vyhýbají.

A nemůže být problém i v horší dostupnosti tohoto vyšetření?

Spirometrii plicní lékaři v ČR hojně využívají a její dostupnost je obecně velice dobrá. I když existují snahy ji ve větší míře provádět také v rámci primární péče u praktických lékařů, jak je zvykem v zahraničí, myslíme si, že velké změny nad rámec současné úpravy, kdy praktici mohou provádět a vykazovat zdravotní pojišťovně tzv. screeningovou spirometrii, nejsou potřeba. K lepší diagnostice CHOPN by ovšem přispěla identifikace osob ve zvýšeném riziku vzniku tohoto onemocnění, při které by hlavní roli hráli právě praktičtí lékaři. V současné době proto probíhá pilotní testování screeningu CHOPN v ordinacích vybraných praktických lékařů a pneumologů. Má na několikatisícovém vzorku pacientů prokázat, že tímto postupem lze zpřesnit diagnostiku a zrychlit následné podání účinné terapie a tím v konečném důsledku přinést i úsporu pro veřejné zdravotní pojištění.

Můžete přiblížit, jak by měla vypadat optimální spolupráce praktického lékaře a pneumologa při tomto screeningu, pokud by byl v budoucnu schválen? Nebudou mít praktici obavy posílat své pacienty do vašich odborných ordinací?

Pokud by pilotní testování bylo úspěšné a screening CHOPN by byl zařazen mezi ostatní screeningové programy, měly by být aktivity s tím spojené hrazeny ze zdravotního pojištění a praktici by se nemuseli obávat, že jim tyto vyžádané výkony budou zatěžovat rozpočet. Konkrétně by screening měl vypadat tak, že praktik by ve své kartotéce vytipoval pacienty ve věku 45–65 let, kteří mají vykouřeno více než 20 krabičko-roků a mají nějaké subjektivní dýchací potíže, jako jsou dušnost při zátěži, chronický kašel či vykašlávání. Tyto pacienty by cíleně odeslali ke spolupracujícímu plicnímu lékaři, který by provedl spirometrii a další doplňující vyšetření. U nemocných s CHOPN pak pneumolog zahájí léčbu, ostatní se s protikuřáckou intervencí vrátí do péče praktického lékaře.

Dušnost nebo kašel mohou být vnímány velmi subjektivně, a tak se někteří pacienti v pokročilých fázích onemocnění mohou cítit bez obtíží…

Pro lepší objektivizaci dýchacích potíží by se měl praktik cíleně ptát na vybrané otázky, například jestli se pacient zadýchává při rychlejší chůzi či při chůzi do schodů nebo zda při chůzi stačí svým vrstevníkům. To je velice důležité srovnání. Pokud lékař dostane na některou z otázek pozitivní, respektive negativní, odpověď, již by měl mít podezření na přítomnost CHOPN. I když dušnost může mít samozřejmě mnoho různých příčin, nejen respiračních. Přítomnost dušnosti znamená, že by lékař měl pacientovi věnovat zvýšenou pozornost a zvažovat spirometrii pro vyloučení CHOPN.

Jaký by měl být pacientův další osud, pokud spirometrie a další vyšetření potvrdí diagnózu CHOPN?

Pacienti v 1. a 2. stadiu CHOPN by měli mít u pneumologa nastavenu základní léčbu (SABA, SAMA, LABA či LAMA v monoterapii), včetně aktivní intervence v oblasti nekuřáctví, rehabilitace atd., ale jinak nadále zůstávají v péči svého praktického lékaře s tím, že v případě komplikací či exacerbace mohou být znovu odesláni k pneumologovi. Naopak nemocní v těžších stadiích CHOPN by již měli být dispenzarizováni u plicního lékaře, protože vyžadují intenzivnější kombinační léčbu, která má preskripční omezení na odbornost pneumologa.

Kromě preskripčních omezení vztahujících se k vaší odbornosti se však musíte potýkat s dalšími restrikcemi, které nenajdeme v jiných oborech ani v zahraničí. Jde o o diskriminaci pacientů kuřáků, kteří se kvůli své závislosti nedostanou v souvislosti s limitacemi ze strany plátců k moderní inhalační léčbě. Můžete to blíže vysvětlit?

V České republice platí nesystémová úhradová limitace pro moderní inhalační léčbu, která je hrazena pouze nekuřákům a exkuřákům. Tato limitace byla v případě léčby CHOPN uměle nastavena již v roce 2004 při vstupu tiotropia do klinické praxe a plátci se brání její (logické) změně. Z odborného hlediska však pro takovou restrikci není důvod, protože moderní inhalační léky i u kuřáků snižují počty exacerbací a zabraňují progresi onemocnění. Kromě toho se jedná o porušování Listiny základních práv a svobod, která by měla zaručovat rovnost pacientů v přístupu k účinné léčbě. Státní ústav pro kontrolu léčiv by podle vyjádření ředitelky Mgr. Ireny Storové proti zrušení této úhradové limitace nebyl, zástupci plátců se tomu však brání z důvodů ekonomických.

Někteří zastánci současné úpravy argumentují tím, že nelze z veřejných peněz hradit léčbu pacientům, kteří aktivním kouřením sami zhoršují svůj zdravotní stav.

V tom případě by podobný přístup musel platit i v jiných oborech, nicméně na kouřící nebo jinak nespolupracující diabetiky, kardiaky či epileptiky se podobné restrikce nevztahují. Tito pacienti mají hrazenu nákladnou antidiabetickou léčbu či potahované stenty nebo antiepileptickou terapii zcela bez ohledu na to, zda kouří, či nikoli.

Je dobré si uvědomit, že na kuřáky je třeba pohlížet jako na závislé na nikotinu, což je oficiální psychiatrická diagnóza, kterou nelze bagatelizovat, a zpochybňovat tak neúspěšné snahy těchto lidí o skoncování s nikotinismem.

Přesvědčit zdravotní pojišťovny o zrušení této úhradové limitace asi nebude snadné. Co pro to může udělat pacientská organizace, jakou je ČOPN?

Snažíme se na tuto diskriminaci upozorňovat plátce i ministerstvo zdravotnictví. Naposledy jsem na to v říjnu pana ministra upozorňoval na jeho setkání se zástupci pacientských organizací. Zatím jsem se však až dosud nesetkal s pozitivní reakcí, a to ani u zástupců jiných pacientských organizací sdružených v Koalici pro zdraví.

Na druhou stranu je třeba dodat, že tato naše snaha nijak nesnižuje protikuřácké aktivity ministerstva zdravotnictví, které si zaslouží podporu. S naším úsilím o zrušení diskriminace kuřáků v přístupu k moderní léčbě to však nesouvisí.

Tomáš Novotný