Mohou pacienti s AKS bezpečně vysadit ASA už měsíc po PCI?

Léčba pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS) po perkutánní koronární intervenci (PCI) představuje klíčovou výzvu v kardiologii. Standardem je podávání duální antiagregační terapie (DAPT) zahrnující kyselinu acetylsalicylovou (ASA) a inhibitor P2Y₁₂ po dobu 12 měsíců, aby se snížilo riziko infarktu myokardu a trombózy stentu. Je známo, že dlouhodobé užívání DAPT je spojeno se zvýšeným rizikem krvácení, nicméně údaje o použití silného inhibitoru P2Y₁₂ v monoterapii měsíc po PCI s implantací lékového stentu u AKS jsou omezené. Na otázku, zda je toto časné podání monoterapie tikagrelorem v porovnání s DAPT účinné a bezpečné, hledala odpověď nedávno publikovaná studie ULTIMATE-DAPT.

Design studie

Placebem kontrolovaná studie randomizovala 3 400 pacientů, kteří podstoupili DAPT po dobu jednoho měsíce po PCI s implantací lékového stentu pro akutní koronární syndrom (AKS) a neměli žádné nežádoucí kardiovaskulární nebo krvácivé příhody. Nemocní byli náhodně rozděleni do skupin (1 : 1), které dostávaly perorální tikagrelor (90 mg 2× denně) a ASA (100 mg 1× denně), nebo perorální tikagrelor (90 mg 2× denně) plus odpovídající placebo, počínaje 2. měsícem po PCI a konče 12 měsíců po PCI, celkem 11 měsíců.

Všichni pacienti se účastnili randomizované studie IVUS-ACS a všichni pacienti a personál, kteří s nemocnými přišli do styku, byli zaslepeni vůči randomizaci v této studii. Střední věk pacientů dosahoval 62 let, většinu tvořili muži (74 %) a 70 % mělo onemocnění jedné cévy. Transradiální přístup byl použit v 97 % případů. Téměř jedna třetina nemocných (31,6 %) byli diabetici a 59,5 % mělo akutní infarkt myokardu.

Primárním cílem bylo hodnocení klinicky relevantního krvácení (BARC typu 2, 3 nebo 5) a také výskyt hlavních nežádoucích kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod – MACCE (složený z KV úmrtí, infarktu myokardu, ischemické cévní mozkové příhody, definitivní trombózy stentu nebo klinicky podmíněné revaskularizace cílových cév).

Návštěvy po PCI byly naplánovány na 1., 4., 6. a 12. měsíc po této intervenci. Studie byla dvojitě zaslepená, ale odslepení bylo povoleno, pokud znalost protidestičkové léčby byla nezbytná pro zvládnutí závažných nežádoucích účinků.

Tikagrelor nabídl dramaticky lepší bezpečnost

Klinicky relevantní krvácení (BARC typu 2, 3 nebo 5) se po jednom roce objevilo u 4,6 % pacientů, kteří pokračovali v podávání DAPT, a u 2,1 % pacientů s monoterapií tikagrelorem (HR = 0,45; 95% CI, 0,30–0,66; p < 0,0001). Také velké krvácení (BARC typu 3 nebo 5) se vyskytovalo méně často ve skupině s monoterapií tikagrelorem ve srovnání s DAPT (0,7 % oproti 1,7 %).

Naproti tomu složený primární cílový ukazatel MACCE neprokázal žádný významný rozdíl mezi oběma skupinami. Nežádoucí kardiovaskulární a cerebrovaskulární příhody zaznamenalo 3,7 % pacientů, kteří pokračovali v DAPT, a 3,6 % pacientů užívajících monoterapii tikagrelorem (HR = 0,98; 95% CI, 0,69–1,39; p pro noninferioritu < 0,0001; p pro superioritu = 0,89). Navíc čisté nežádoucí klinické příhody (krvácení MACCE nebo BARC typu 1–5) byly nižší ve skupině s monoterapií tikagrelorem v porovnání se skupinou užívající DAPT (5,7 % vs. 8,2 %; p = 0,007).

Z pohledu výskytu klinicky relevantního krvácení nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v různých věkových skupinách. Mezi pacienty staršími 65 let však měli nemocní ve skupině s monoterapií tikagrelorem zvýšené procento MACCE (5,3 %) ve srovnání se skupinou léčenou DAAPT (3,7 %) na rozdíl od mladších pacientů.

Blíží se změna klinické praxe?

„Výsledky studie ULTIMATE-DAPT prokázaly, že vysazení kyseliny acetylsalicylové podle očekávání snížilo riziko klinicky relevantního krvácení asi o 55 % a velkého krvácení asi o 60 %, nebyli jsme si však jisti, zda je bezpečné kyselinu acetylsalicylovou vysadit, pokud jde o zvýšený výskyt ischemických příhod,“ komentoval výsledky prof. Gregg W. Stone, MD, z Mount Sinai School of Medicine v New Yorku, jeden ze spoluautorů studie. „Mezi skupinami však při hodnocení MACCE nebyl absolutně žádný rozdíl. Tato data tak naznačují, že 12měsíční trvání DAPT není u většiny pacientů s akutním koronárním syndromem s implantací lékového stentu, kteří byli po jednom měsíci duální antiagregační léčby stabilní, nejen nutné, ale je dokonce škodlivé.“

Je otázkou, jak lékaři začlení tyto výsledky do své každodenní praxe. „Věřím, že naše zjištění jsou velmi přesvědčivá a jsou v souladu s předchozími studiemi provedenými bez placeba. Doufejme jen, že ovlivní i autory budoucích guidelines a povedou u většiny pacientů s akutním koronárním syndromem k rutinnímu používání DAPT pouze jeden měsíc po úspěšné perkutánní koronární intervenci s následnou monoterapií silným inhibitorem P2Y₁₂, jako je tikagrelor,“ poznamenal G. W. Stone s tím, že k prozkoumání bezpečnosti a účinnosti podobného přístupu s použitím jiných inhibitorů P2Y₁₂, jako je prasugrel či klopidogrel, jsou zapotřebí samostatné studie.

Výsledky studie jsou přesvědčivé, ale…

Nemělo by se však zapomínat, že pacienti, kteří měli krvácení nebo závažnou nepříznivou kardiovaskulární příhodu při podání DAPT během prvních 30 dnů po PCI, byli ze studie vyloučeni. Proto na ně nelze její závěry vztahovat.

Autorky doprovodného redakčního komentáře Gloria M. Steiner-Gager a Jolanta M. Siller-Matula navíc upozorňují, že „je potřeba pečlivě zvážit širší geografickou zobecnitelnost výsledků studie“. Navzdory tomu, že šlo o multicentrickou studii, které se účastnili pacienti jak z Číny a Pákistánu, tak z Itálie a Spojeného království, 88 % souboru tvořili Číňané. Vzhledem k přiznanému vyššímu riziku krvácení u pacientů z východní Asie vyžaduje podle autorek komentáře rutinní používání jednoměsíční duální antiagregační léčby v jiných regionech ještě další analýzy k identifikaci skupin pacientů podle různého rizika krvácení a ischemického rizika, pro které může být monoterapie tikagrelorem zvláště přínosná.

Závěr

Studie ULTIMATE-DAPT přináší významné důkazy o tom, že ukončení léčby kyselinou acetylsalicylovou po jednom měsíci DAPT a pokračování v monoterapii tikagrelorem může výrazně snížit riziko krvácení bez zvýšení rizika ischemických příhod. Tato zjištění podporují změnu klinických doporučení a praxe, zejména u pacientů s AKS po úspěšné PCI s moderními lékovými stenty. K lepšímu porozumění a optimalizaci této léčebné strategie v různých populacích pacientů je však nezbytný další výzkum.

(red)