Pokroky ve výzkumu KV chorob v roce 2023 podle AHA

Zlepší nové antihypertenzivum adherenci k léčbě?

Méně než 25 % dospělých léčených pro hypertenzi udržuje svůj krevní tlak (TK) v cílovém rozmezí, často z důvodu nízké compliance při každodenním podávání perorální medikace. Na druhou stranu úmrtnost v důsledku hypertenze se od 90. let 20. století zvýšila o více než 30 %. Roli může hrát více faktorů, a proto výzkumníci hledají nové přístupy, jak tento trend zvrátit. Jednou ze strategií je zmařit rozvoj hypertenze zásahem do mechanismů, které ji produkují.

Zilebesiran, výzkumné, subkutánně podávané terapeutikum využívající principu RNA interference, které je cíleno na inhibici syntézy angiotenzinogenu produkovaného v játrech, má potenciál to změnit.

Ve studii fáze II KARDIA-1 totiž jediná injekce zilebesiranu účinně snížila TK u dospělých s mírnou až středně těžkou hypertenzí po dobu až 6 měsíců, navíc s povzbudivým profilem nežádoucích účinků. „Naše studie ukazuje, že čtvrtletní nebo půlroční dávky zilebesiranu mohou efektivně a bezpečně snižovat krevní tlak u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí,“ uvedl Dr. George Bakris z University of Chicago Medicine (USA) loni v listopadu na AHA 2023 Scientific Sessions.

Trombektomie výhodná i u závažných iktů

Endovaskulární trombektomie představuje standardní terapii malých nebo středně velkých cévních mozkových příhod (CMP). Až donedávna však nebylo zřejmé, zda by tento minimálně invazivní přístup prospěl také jedincům s většími a závažnějšími ikty, které tvoří až čtvrtinu všech CMP. Studie ANGEL-ASPECT a studie SELECT2 jasně prokázaly, že časná endovaskulární trombektomie po rozsáhlém mozkovém infarktu je lepší než standardní péče. Ti, kteří podstoupili endovaskulární trombektomii, měli nižší míru postižení a byli více funkčně nezávislí během 3 měsíců po výkonu.

Výsledky obou studií byly prezentovány v dubnu na International Stroke Conference 2023 a zároveň publikovány Huoem et al., respektive Sarrajem et al. v New England Journal of Medicine (Huo X et al., N Engl J Med 2023; Sarraj A et al., N Engl J Med 2023). Samostatná práce, kterou Bendszus et al. zveřejnili loni v říjnu v Lancet, pak potvrdila přínos endovaskulární trombektomie u akutní ischemické CMP s rozsáhlým infarktem (Bendszus M et al., Lancet 2023).

Pokroky v zobrazování pomáhají při PCI u komplexních koronárních lézí

Čtyři studie publikované v roce 2023 poukazují na pokroky v zobrazování, které pomáhají při implantaci stentů u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI) složitějších koronárních lézí. Ve studii ILUMIEN IV (Ali ZA et al., N Engl J Med 2023) bylo prokázáno, že PCI navigovaná optickou koherentní tomografií byla u diabetiků nebo osob s vysoce rizikovými koronárními lézemi lepší než PCI navigovaná pomocí angiografie. Obdobné výsledky přinesla studie OCTOBER (Holm NR et al., N Engl J Med 2023) u pacientů s komplexními bifurkačními lézemi, které jsou obtížně viditelné. Ve studii RENOVATE-COMPLEX-PCI (Lee JM et al., N Engl J Med 2023) zase vedla PCI pod kontrolou intravaskulárního ultrazvuku k nižšímu riziku kombinace úmrtí ze srdečních příčin, infarktu myokardu (IM) souvisejícího s cílovou cévou nebo klinicky podmíněné revaskularizace cílové cévy, a to ve srovnání s angiograficky řízenou PCI. A konečně studie OCTIVUS (Kang DY et al., Circulation 2023) potvrdila, že PCI naváděná optickou koherentní tomografií nebo intravaskulárním ultrazvukem je u jedinců s významnými lézemi koronárních tepen stejně bezpečná a účinná.

Dřívější antikoagulace je u osob s CMP a FS bezpečná

U pacientů s akutní ischemickou CMP a fibrilací síní (FS) doporučují evropské guidelines zahájit léčbu přímo působícími perorálními antikoagulancii (DOAC) 3 dny po lehkém, respektive 6 dní po středně těžkém, respektive 12 dní po těžkém iktu, zatímco americké guidelines doporučují u některých vysoce rizikových pacientů počkat déle než 2 týdny.

Studie ELAN, zveřejněná Fischerem et al. v loňském červnovém vydání NEJM (Fischer U et al., N Engl J Med 2023), poukázala na fakt, že dřívější zahájení terapie DOAC (do 48 hodin po lehké nebo středně těžké CMP a 6.–7. den po těžké CMP) není spojeno se zvýšeným rizikem intrakraniálního krvácení a pravděpodobně lépe snižuje výskyt ischemických příhod.

Nová antidiabetika jsou účinná u obézních nediabetiků

Několik velkých studií jasně ukázalo, že inhibitory SGLT2 a agonisté GLP-1 receptoru mohou u diabetiků snížit výskyt KV příhod a zlepšit jejich KV zdraví. Rostoucí počet klinických hodnocení ovšem naznačuje, že tyto léky mohou být z hlediska kardiovaskulárního zdraví prospěšné také u dospělých osob s obezitou, ale bez diabetu.

Ve studii SELECT (Lincoff AM et al., N Engl J Med 2023), které se zúčastnilo více než 17 000 jedinců s nadváhou či obezitou a s KV onemocněním, nikoli však s diabetem, byl semaglutid (agonista GLP-1) lepší než placebo ve snížení KV mortality, nefatálního IM a nefatální CMP. Ve studii STEP-HFpEF (Kosiborod MN et al., N Engl J Med 2023) pak dospělí nediabetici se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí vykazovali při podávání semaglutidu po dobu 52 týdnů signifikantní zlepšení symptomů a fyzických omezení souvisejících se srdečním selháním, pohybových funkcí a úbytku hmotnosti ve srovnání s placebem.

Kardiovaskulárně-renálně-metabolický syndrom

AHA poprvé oficiálně definovala kardiovaskulárně-renálně-metabolický (CKM – cardiovascular-kidney-metabolic) syndrom s odkazem na silné překrývání mezi onemocněními srdce, ledvin, diabetem 2. typu a obezitou.

V říjnu 2023 asociace vydala „presidential advisory and scientific statement“ (Ndumele CE et al., Circulation 2023), stanoviska, která obsahují shrnutí důkazů pro vědu a klinický management CKM syndromu. V listopadu 2023 pak představila kalkulátor rizik PREVENT (Khan SS et al., Circulation 2023) – první svého druhu, který kombinuje měření kardiovaskulárního, renálního a metabolického zdraví k odhadu budoucího KV rizika. „Kardiovaskulárně-renálně-metabolický syndrom je sice naléhavým celospolečenským problémem, existuje však také velký potenciál pro zlepšení CKM zdraví v populaci, protože přibývá léčiv, která příznivě ovlivňují metabolické rizikové faktory, riziko nežádoucích renálních příhod nebo obojí, což zároveň chrání před rozvojem kardiovaskulárního onemocnění,“ uvedl Dr. Chiadi Ndumele, PhD, z Johns Hopkins University v Baltimore (USA).

Méně invazivní léčba pokročilého onemocnění periferních tepen

Recentní výzkum konečně podporuje endovaskulární přístup k řešení chronické ischemie ohrožující končetinu, pokročilé formy onemocnění periferních tepen (PAD), namísto přístupu operačního, tedy žilního bypassu.

Ve studii BASIL-2 (Bradbury AW et al., Lancet 2023) byla u pacientů, kteří jako první metodu volby podstoupili žilní bypass, vyšší pravděpodobnost, že budou potřebovat velkou amputaci nebo že během sledování zemřou, než u pacientů, kteří jako první strategii podstoupili endovaskulární léčbu. Studie BEST-CLI (Farber A et al., N Engl J Med 2023) pak porovnávala bypass s endovaskulární terapií u dvou skupin pacientů – jedna měla kmenovou safénu (vena saphena magna) vhodnou k operaci a druhá potřebovala alternativní typ bypassu. Studie ukázala, že operace vedla k menšímu počtu amputací a úmrtí u osob se safénou vhodnou pro operační zákrok. Mezi ostatními skupinami však nebyly ve výsledcích zaznamenány žádné výrazné rozdíly. To naznačuje, že volba intervence by měla být založena na společném rozhodování pacienta, intervenčních kardiologů a cévních chirurgů.

Další důkazy, že zdravá strava snižuje riziko předčasného úmrtí

Výsledky rozsáhlé kohortové studie zveřejněné v lednu 2023 (Shan Z et al., JAMA Intern Med) poskytují další podporu iniciativě „Food is Medicine“ asociace AHA. Jejím cílem je motivovat zdravotnické systémy, aby pomáhaly pacientům v přístupu ke zdravým potravinám a jejich konzumaci na základě vědeckých důkazů, že zdravá strava může pomoci předcházet chronickým onemocněním, zvládat je a léčit.

Studijní tým analyzoval údaje více než 75 000 žen zařazených do Nurses’ Health Study a 44 000 mužů do Health Professionals Follow-Up Study. Během až 36 let sledování bylo zjištěno, že dodržování různých zdravých stravovacích návyků v souladu s dietními doporučeními USDA (U. S. Department of Agriculture) bylo konzistentně spojeno s nižším rizikem celkové mortality a mortality ze specifických příčin napříč rasovými a etnickými skupinami.

(red)