Aspekty bezpečnosti léčby psoriázy u dětí

Vývoj terapeutických možností

Dlouhou dobu byl management dětské psoriázy kvůli omezenému množství schválených léčiv poměrně komplikovaný, a často se tedy podávala terapie off-label na základě extrapolace dat od dospělé populace. Až do roku 2009, kdy byl pro pediatrické pacienty schválen etanercept, neexistovala žádná systémová léčba dětské psoriázy. Jak ale vysvětluje T. Torres, v posledních letech se v této oblasti blýská na lepší časy: „Ačkoliv je vývoj nových medikamentů pro děti v porovnání s dospělou populací pomalejší, v současnosti je již registrováno, nebo v blízké budoucnosti bude, několik biologických léků, které dále rozšíří armamentárium účinné terapie s příznivým bezpečnostním profilem.“

Konvenční léčba

Konvenční systémová léčba – metotrexát, cyklosporin, acitretin – není schválena pro použití u pediatrických pacientů, protože nebyla hodnocena v randomizovaných klinických studií u dětí. Jejich off-label použití je založeno na datech dospělých nemocných, malých pediatrických studií či na zkušenostech z klinické praxe. Na druhou stranu, biologická systémová terapie byla schválena na základě velkých randomizovaných studií, ve kterých prokázala účinnost a příznivý bezpečnostní profil. K léčbě pediatrických pacientů je nyní k dispozici etanercept, adalimumab, ustekinumab a zcela nově také inhibitory IL-17 ixekizumab a sekukinumab.

„Velmi zajímavým faktem je, že ačkoliv je konvenční systémová léčba u dětských pacientů off-label, stále se hojně používá,“ uvádí ve svém sdělení T. Torres a pokračuje do podrobností: „Je pravdou, že s touto terapií lze dosáhnout kontroly onemocnění, minimálně krátkodobé nebo střednědobé, ale použití těchto přípravků je často limitováno mnoha kontraindikacemi, toxicitou a nežádoucími účinky, které vyžadují pravidelný monitoring. Přesto je velká část, dle recentní publikace až 70 %, pediatrických pacientů se středně těžkou nebo těžkou psoriázou takto léčena.“

Nežádoucí účinky těchto léků jsou dobře známy. Podávání cyklosporinu zvyšuje riziko infekcí, imunosuprese, poškození ledvin a hypertenze. Metotrexát může vést k jaternímu poškození a acitretin zvyšuje riziko dyslipidémie. Obecně tyto přípravky nejsou doporučeny k dlouhodobému použití, což v případě chronického onemocnění, jakým dětská psoriáza je, představuje další limit. Až 80 % pediatrických pacientů ukončí konvenční systémovou terapii během prvních dvou let z důvodu nedostatečné účinnosti nebo toxicity.

Biologická léčba

„Myslím, že důvodem, proč se dětem stále málo předepisuje biologická léčba, by mohl být fakt, že lékaři mají pocit absence dlouhodobých bezpečnostních dat,“ uvádí T. Torres a vysvětluje, proč jsou tyto obavy neoprávněné: „Ve skutečnosti ale máme slušnou základnu evidence pro použití biologické terapie u pediatrické populace. V této indikaci je schváleno pět přípravků, z nichž všechny byly hodnoceny v randomizovaných kontrolovaných studiích. Jsou k dispozici dlouhodobá bezpečnostní data pro etanercept a adalimumab, stejně jako evidence z reálné klinické praxe. A závěry všech těchto studií jsou velmi přesvědčivé. Nebyly pozorovány žádné nové bezpečnostní signály a bezpečnostní profil byl konzistentní s dlouhodobými studiemi prováděnými u dospělých. Při indikaci těchto léků dětem bychom se tedy měli cítit zcela komfortně.“

Biologická léčba jasně prokázala dobrou tolerabilitu a bezpečnostní profil u pediatrické populace a očekává se i lepší dlouhodobá účinnost těchto přípravků. Zároveň je v současnosti testováno mnoho dalších léků, ještě účinnějších a s ještě lepším bezpečnostním profilem prokázaným na dospělé populaci, které budou brzy k dispozici i dětem. „Na základě všech zmíněných klinických důkazů je třeba si položit zásadní otázku – neměli bychom biologickou léčbu podávat v první linii místo konvenční systémové terapie? A odpověď zní – pravděpodobně ano,“ říká T. Torres a dále vysvětluje: „Biologická léčba má u dětské populace v porovnání s konvenčními režimy silnější evidenci, je on-label, má méně toxických účinků a nevyžaduje tak pečlivý monitoring. To všechno jsou důvody, proč bychom měli tyto léky zvážit k indikaci v první linii.“

Na základě dostupných důkazů o účinnosti a bezpečnosti by měla být biologická léčba zvážena pro indikaci v první linii terapie středně těžké až těžké psoriázy u pediatrických pacientů. Některé odborné společnosti již dokonce tento přístup doporučují.

(red)