Co hýbe českou dermatologií?

DermaNews.cz [DN]: Dermatologie prošla v posledních dvou dekádách ohromujícím vývojem. Jak vypadala zkraje 90. let a jak vypadá, Vašima očima, dnes?

Petr Arenberger [PA]: Dermatologie prochází bouřlivým vývojem nejen u nás, ale i v zahraničí. Už 80. léta 20. století ve vyspělé Evropě naznačovala, že dermatologie není jednoduchý obor, kde se používají mastičky a dobré slovo, ale že je to široká specializace s velmi významným imunologickým, onkologickým, chirurgickým, flebologickým či andrologickým přesahem. Nikomu určitě nechceme brát pacienty, ale naše kvalifikační předpoklady a spektrum našich nemocných to prostě vyžadují. Na evropské úrovni v současnosti připravujeme tzv. European Training Requirements – ETR (pozn.: P. Arenberger je prezidentem dermatologické sekce Evropské unie lékařských specialistů – UEMS), které by měly reflektovat, co všechno má dermatolog v Evropě umět a jak by náš obor měl být harmonizován. Mohu s hrdostí konstatovat, že naším současným portfoliem a servisem služeb se blížíme tak dermatologicky kvalitním zemím, jako jsou Německo, Rakousko, Švýcarsko či Francie, které jsou nám kulturně blízké, mají s námi mnoho společného a jejich zdravotnictví se vyvíjelo podobným způsobem. Asi není dobré inspirovat se dermatologií třeba ve Spojených státech či Velké Británii, protože to jsou úplně jiné systémy, které mají odlišné tradice, a tamní občané mají od dermatologa naprosto jiná očekávání.

DN: Jaké problémy musí česká dermatologie aktuálně řešit?

PA: Do konce 80. let nás kvůli „ochraně železnou oponou“ rychlý rozvoj našeho oboru v západní Evropě a Americe trochu míjel, ale v 90. letech jsme začali vyspělý svět rychle dohánět. Velkým problémem je dnes ekonomické dědictví z první poloviny 90. let, kdy se nejen v našem oboru stanovovalo základní spektrum výkonů a systém jejich úhrad – a my se teď snažíme reflektovat vývoj posledních dvou dekád a doplnit to, co dermatolog aktuálně dělá a v jaké kvalitě to dělá. Už totiž dávno není pouhým „pisálkem receptů na kortikoidy“, který dává razítko hned, když vidí pacienta ve dveřích, a než nemocný dojde ke stolu, tak je vše hotovo. Kdepak. Je to mnohdy hodinová práce s některými nemocnými, a to nehovořím o kompletním servisu, který dermatolog poskytuje.

V tomto kontextu je patrná více než desetiletá snaha výboru České dermatologické společnosti a Sdružení ambulantních dermatologů, aby se to odrazilo v úhradách námi poskytované zdravotní péče, kterou považujeme, například z hlediska minutové režie, za výrazně podhodnocenou. Primárně bychom samozřejmě nechtěli stejný balík finančních prostředků, které mají přidělené jiné, „robustní“ odbornosti, chtěli bychom se ale dostat alespoň na úroveň nejbližších oborů, jejichž portfolio vnímáme na přibližně stejné ekonomické úrovni a náročnosti poskytované práce – například ORL nebo infektologie. Stále se nám to bohužel nedaří a zůstáváme na úrovni jen minimálního zhodnocení minuty naší práce. Situace tak vede k úbytku dermatovenerologů, kteří se z ekonomických důvodů přesunují z medicínského servisu do esteticko-dermatologické oblasti, a zbývající kolegové jsou proto extrémně přetíženi.

Problém podhodnocené minutové režie průběžně řešíme nejen na úrovni různých ministerských komisí, oslovujeme pojišťovny a přímo i ministra zdravotnictví, najali jsme si také profesionální agenturu. Chceme postupně narovnat to, co podle mne, zřejmě nikoliv nějakou špatnou vůlí či záměrem, vzniklo už někdy v první polovině 90. let. Vycházelo se totiž z tehdejší situace, a servis, který poskytujeme v současnosti, je s onou dobou nesrovnatelný. Určitě není jednoduché naskakovat do rozjetého vlaku, který navíc už nechce přibírat další cestující. Je také smutné, že překotný rozvoj v našem oboru je bohužel nadále částečně dotován platy personálu. Ohledně toho, zda naše úsilí nakonec bude úspěšné, však zůstávám optimistou.

DN: Co když se to nepodaří?

PA: Pak si zaděláváme na ohromný problém, který je patrný už teď. Dermatologickou „medicínskou“ činnost bude chtít vykonávat stále méně odborníků, kteří, vcelku pochopitelně, budou odcházet do soukromé, nemedicínské, řekněme estetické sféry. Budou se buďto úplně přesouvat do specializovaných center estetické medicíny, anebo výrazně změní svoje portfolio ošetřovaných, a to v neprospěch medicínsky potřebných. Papírově dnes máme sice nějakých 850 dermatologů, což je, v přepočtu na obyvatelstvo, srovnatelné se zmiňovaným Německem či Rakouskem. Není ale oficiálně známo, kolik z nich se zabývá převážně „nemedicínskou“ dermatologií a kolika z nich už nezbývá mnoho času na skutečně nemocné. Vidíme to bohužel nejen na klinikách, ale i v jiných zařízeních, především krajského či okresního typu, kde ke zdejším dermatologům dochází stále více pacientů, jelikož u svých terénních kožních lékařů už nenalézají volné kapacity.

DN: Nemohou v tomto pomoci všeobecní praktičtí lékaři?

PA: Praktický lékař v dermatologii takový servis není schopen nahradit, i když by to asi bylo vizí organizátorů zdravotnictví – už delší dobu se hovoří o tom, že by část našich povinností měla být přesunuta do primární péče. Já si to ale technicky v nějakém velkém rozsahu představit nedovedu. Kromě výše uvedených kvalifikačních předpokladů jsou navíc počty našich pacientů ohromné a nadále narůstají – jen naší klinikou denně projde 250–280 nemocných; před 15 lety to bylo kolem 40. Tato čísla by současná všeobecná primární péče podle mého názoru nebyla schopna pojmout.

Ještě jeden stěžejní problém zde vidím – v dermatologii řešíme asi 2 000 kožních chorob, a kdyby byla všechna „začervenání na kůži“ v primární péči hned od začátku zaléčena kortikoidy, začnou se stírat jemné nuance a charakteristické znaky konkrétního zánětu. Ani specialista-dermatolog pak nebude na takto „předléčeném“ terénu, kde bude zánět symptomaticky potlačen působením kortikoidů, schopen stanovit správnou diagnózu a onemocnění specificky zaléčit. Nezbude mu asi nic jiného než pokračovat v terapii kortikoidy, což opravdu není žádoucí.

Pro dermatologii považujeme „britský“ model za velmi nešťastný. Dnes primární péče bojuje za uvolnění zevních kortikoidů do svých rukou s odůvodněním, že během měsíčního pobytu na kožním oddělení jsou praktičtí lékaři dostatečně edukováni k tomu, aby byli schopni perfektně diagnostikovat všechny nuance našich tisícovek kožních chorob. Přiznám se, že i já po více než 30 letech praxe mám hodně zamotanou hlavu, jestli mohu dát na „červený flíček“ kortikoid, protože mi v dermatoskopu připadá, že má známky amelanotického melanomu. S pokorou smekám před každým praktickým lékařem s měsíčním pobytem na kožním bez několikaletých kurzů v dermatoskopii, kterému stačí rychlý pohled na „červenou plošku“, aby si byl jist, že kortikoidem neléčí zhoubný nádor s rizikem metastazování.

Samozřejmě ale existují i opačné případy – primárně by měl sice diagnózu vždy stanovit dermatolog, já ale nevidím žádný problém v tom, aby recepty na například 15 let trvající, chronickou, stabilizovanou psoriázu následně předepisoval praktický lékař.

DN: Ubývají specialisté v dermatologii i v nemocničních zařízeních?

PA: Ano, ale tam bych to neviděl jako závažný problém. Je trendem ve všech dermatologicky vyspělých zemích, že pracoviště univerzitního typu či velká krajská/okresní zařízení fungují jako „průtokové ohřívače“ aspirantů na dermatologickou specializaci. Základ zde tvoří odborníci, kteří realizují svoji akademickou kariéru a zároveň poskytují odborný trénink uchazečům o obor. Ti jsou pro něj buďto natolik zapálení, že na nemocničním pracovišti nakonec zůstávají, získávají zde další tituly, zabývají se vědeckou činností, řeší granty, publikují, tvoří „zdravé jádro“ oboru a není jich potřeba mnoho. Anebo, po splnění všech vzdělávacích povinností, většinou odcházejí do terénu – buďto do svých soukromých lékařských praxí, anebo rovnou do komerční sféry, kde sice mohou s naším oborem do určité míry ztratit kontakt, jsou zde ale adekvátně finančně ohodnoceni.

Úbytek v dermatologii je tedy patrný a začíná být hrozbou. Tento problém si už uvědomují i organizátoři zdravotnictví, jelikož ubývají dokonce i odborníci v „jádrových“ pracovištích, kde začínají chybět školitelé. I ti si, řečeno s trochou nadsázky, pomalu začínají uvědomovat, že medicína nemusí nutně znamenat jen práci od rána do večera a že existuje něco jako kvalita života a volný čas.

DN: Kde byste rád viděl českou dermatologii ve střednědobém horizontu?

PA: Mám za to, že unifikace vzdělávání, kterou se snažíme prosazovat na evropské úrovni, je velmi důležitá. Trendem je práce v zahraničí a my musíme naše kolegy vzdělávat tak, aby byli konkurenceschopní kdekoliv v Evropě. V rámci vzdělávacích aktivit UEMS například každoročně pořádáme evropské atestační zkoušky ve Frankfurtu nad Mohanem, kam se přihlašuje kolem 150 uchazečů, z ČR nevyjímaje. Evropská atestace z dermatologie, ve formě náročné, dvoudenní písemné práce (úspěšnost je kolem 60–70 %), je považována za „proof of excellence“ pro různé účely. Neznamená to sice, že by úplně nahrazovala lokální atestační zkoušky, leckde ale ano, například ve Švýcarsku či v arabských zemích. U nás je, na základě stále nedobrého finančního ohodnocení v dermatologii, hrozba odchodu evropského certifikovaného kožního specialisty někam do zahraničí bohužel nadále velmi vysoká. Podpora z oficiálních míst pro toto vyhodnocení znalostí specialistů na evropské úrovni je tedy zatím spíše vlažnější, což je určitě škoda. Unifikovat budeme proto zřejmě jinou cestou – budeme se snažit pomocí ETR deklarovat to, co by se v našem oboru mělo v Evropě dělat, a budeme se k tomu postupně blížit. Byl bych spokojen, kdyby se paralelně s tím podařilo spravedlivěji přenastavit úhradový systém, který by měl reflektovat ony nesmírně dynamické změny, jimiž náš obor v posledních dvou dekádách prošel.

Martin Vaněk