ADA: studie s inhalačním inzulinem a využití CGM u diabetu 2. typu

Tradiční způsoby podávání inzulinu zahrnují vícenásobné denní injekce v intenzifikovaném inzulinovém režimu nebo použití „hloupých“ či „chytrých“ inzulinových pump s pokročilými automatizovanými funkcemi podávání inzulinu. Někteří pacienti však stále hledají alternativy k tradičním způsobům inzulinoterapie, mezi které může patřit i kombinace bazálního analoga a krátkodobě působícího inhalačního inzulinu.

Inhalační inzulin Afrezza je rychle působící perorálně inhalovaný lidský inzulin schválený FDA v roce 2014 pro léčbu dospělých pacientů s diabetem 1. nebo 2. typu. Afrezza se užívá jako prandiální před jídlem nebo krátce po jídle v rámci intenzifikovaného inzulinového režimu.

Srovnání inhalačního inzulinu s obvyklou léčbou diabetu 1. typu

Na letošním kongresu ADA byly prezentovány výsledky randomizované studie fáze 4 nazvané INHALE-3, ve které bylo testováno podávání inhalačního inzulinu Afrezza v kombinaci s bazálním inzulinem degludek ve srovnání s obvyklou péčí.

Studie probíhala po dobu 17 týdnů v 19 centrech USA a randomizovala 123 diabetiků 1. typu v poměru 1 : 1 k léčbě inhalačním inzulinem v kombinaci s bazálním inzulinem degludek nebo k obvyklé péči, jež zahrnovala buď intenzifikovaný inzulinový režim s využitím inzulinových per nebo klasické inzulinové pumpy či „chytré“ inzulinové pumpy v tzv. hybridní uzavřené smyčce s automatickým podáváním inzulinu (AID). Obě skupiny používaly CGM k posouzení glykemické kontroly. Zařazovací kritéria zahrnovala mimo jiné věk nad 18 let, aplikaci 20–100 jednotek inzulinu denně, používání CGM nejméně 70 % času během 4 týdnů před screeningem a HbA_1c < 11,0 %. Primárním cílovým parametrem studie byla změna HbA_1c. Hlavní sekundární cíle zahrnovaly změny v TIR, výskyt hypoglykemie měřené pomocí CGM a spokojenost pacientem s podáváním inzulinu.

Otvírá non-inferiorní výsledek cestu k alternativní léčbě?

Po 17 týdnech sledování nebylo dosaženo signifikantní změny v glykovaném hemoglobinu ani v jedné skupině. Obě skupiny začínaly s hodnotami HbA_1c 7,6 %, po 17 týdnech naměřili investigátoři HbA_1c 7,6 %, respektive 7,5 % při léčbě inzulinem Afrezza, respektive při obvyklé péči. Signifikantních rozdílů však bylo dosaženo v některých sekundárních cílových parametrech. Hodnot glykovaného hemoglobinu pod doporučených 7 % dosahovalo na konci studie 30 % pacientů léčených inzulinem Afrezza, ale jen 17 % ve skupině s obvyklou péčí. Také zlepšení HbA_1c o 0,5 % dosáhlo více pacientů léčených inhalačním inzulinem (21 % vs. 5 %) ve srovnání s běžnou péčí. Z pacientů, kteří začínali s HbA_1c nad 7 %, se na konci studie nedostal pod 7 % nikdo ze skupiny obvyklé péče, zatímco při podání inhalačního inzulinu tento cíl splnilo 21 % nemocných. Za povšimnutí stojí i fakt, že více než polovina účastníků studie si přála pokračovat v užívání inhalačního inzulinu i po dokončení studie. Na druhou stranu ve skupině s inhalačním inzulinem došlo ke zhoršení HbA_1c nejméně o 0,5 % u 26 % nemocných ve srovnání s 3 % ve skupině se standardní léčbou.

Nadějné výsledky mají své ALE…

Příčinou zhoršení glykemické kontroly při užívání inhalačního inzulinu je pravděpodobně velmi rychlý nástup jeho účinku a následný rychlý pokles. Někteří pacienti tak měli větší potřebu dodatečných bolusů k dávkování před jídlem, zejména před spaním. A právě účastníci, kteří měli horší kontrolu glykemie, byli ti, kteří měli tendenci bolusovat méně často. Z dosavadních zkušeností s inhalačním inzulinem se tak zdá, že pro dosažení skutečně optimálních výsledků je nezbytné jeho správné dávkování a častější podávání, na rozdíl od užívání injekčního prandiálního inzulinu, u kterého jsou pacienti zvyklí, že po adekvátní aplikaci před jídlem si další inzulin 2 až 3 hodiny nemají aplikovat, aby předešli rozvoji hypoglykemie. Investigátoři také pozorovali, že při přechodu z injekčně podávaného krátkodobě působícího inzulinu jsou potřeba vyšší dávky inzulinu Afrezza. Pacienti často potřebovali 2,5–3× vyšší dávky, než když užívali injekčně podávaný krátkodobě působící inzulin. Na druhou stranu jednotky inhalačního inzulinu se poněkud liší v účinnosti od injekčně podávaného inzulinu, takže například 8 jednotek inzulinu Afrezza odpovídá 5–8 jednotkám injekčně podaného inzulinu.

Kdo může z inhalace inzulinu profitovat?

„Dozvěděli jsme se, že použití inhalačního inzulinu může být dobré pro pacienty, kteří se zabývají vlastní léčbou diabetu a chtějí ještě více snížit hyperglykemie, a může být i dobrou alternativou k inzulinové pumpě, například pro lidi, kteří hodně cestují nebo cvičí a inzulinová pumpa pro ně představuje limitaci. Musíme však dobře porozumět tomu, jaké je správné dávkování jak inhalovaného, tak bazálního inzulinu,“ komentoval výsledky studie INHALE-3 při jejich prezentaci na ADA prof. Irl B. Hirsch, MD, z University of Washington v USA.

Na druhou stranu se používání inhalačního inzulinu nedoporučuje diabetikům, kteří mají současně chronické nebo recidivující plicní onemocnění, jako je astma nebo CHOPN, a také diabetikům s přecitlivělostí na běžný humánní inzulin. Lékaři by měli rovněž hodnotit plicní funkce pomocí spirometrie při podání inhalačního inzulinu a každých 6 měsíců léčby, i když pacienti nemají žádné respirační potíže.

Využití CGM v léčbě diabetu 2. typu v reálné praxi

Zatímco přínosy použití CGM u diabetiků 1. typu jsou dobře zdokumentovány, o použití CGM u diabetiků 2. typu zatím tolik údajů ze studií nemáme. Kolektiv autorů z University of Colorado v Auroře v USA na výsledcích své retrospektivní studie dokumentoval, že nepřetržité monitorování glukózy u pacientů s diabetem 2. typu v reálných podmínkách podstatně zlepšuje glykemickou kontrolu napříč různými terapeutickými modalitami.

Studie zkoumala elektronické záznamy pacientů v období mezi lety 2019 a 2022 a hodnotila dopad CGM na zdravotní stav diabetiků 2. typu léčených pomocí neinzulinových antidiabetik (NIT), bazálního inzulinu (BIT) či prandiálního inzulinu (PIT) po dobu 12 měsíců.

Analýza zahrnovala 16 410 dospělých s diabetem 2. typu (NIT, n = 4 659; BIT, n = 6 182; PIT, n = 5 569) s průměrnou výchozí hodnotou HbA_1c 8,8 % a průměrným věkem 59 let. Po 12 měsících používání CGM došlo k významnému poklesu HbA_1c ve všech třech podskupinách (NIT = –1,21 %; BIT = –1,06 %; PIT = –1,07 %) ve srovnání s hodnotami HbA_1c před vstupem do studie. „Naše výsledky naznačují, že CGM může hrát zásadní roli při zlepšování zdravotních výsledků u všech pacientů s diabetem, bez ohledu na jejich léčebný režim,“ uvedl prof. Satish Kumar Garg, MD, z University of Colorado, hlavní autor studie. Popsaná zjištění by měly v budoucnu potvrdit ještě dlouhodobější randomizované kontrolované studie, nicméně již výsledky této práce naznačují potenciál CGM zlepšit glykemickou kontrolu u diabetiků 2. typu a tím i snížit náklady na jejich zdravotní péči.

Výhodou používání kontinuální monitorace u pacientů s diabetem 2. typu je hlavně její obrovský edukační potenciál. Pacienti vidí v reálném čase, jak jejich nezdravý životní styl zhoršuje glykemickou kontrolu, a jsou ochotnější k žádoucím úpravám diety i pohybových aktivit a v případě potřeby také k intenzifikaci léčby.

(red)