Aktuální možnosti léčby obezity a nadváhy v ambulanci diabetologa

Je známo, že antidiabetika mají různý potenciál pro ovlivnění hmotnosti. V tomto ohledu jsou nejslibnějšími prostředky agonisté GLP-1 a inhibitory SGLT2, které jsou asociovány s nejvýznamnějším váhovým úbytkem, naproti tomu negativní vliv ve smyslu zvýšení hmotnosti mají inzulin a inzulinová sekretagoga.

Antiobezitické účinky antidiabetik ve světle EBM dat

Recentní metaanalýza 61 randomizovaných klinických studií (Ma H et al., BMJ Open 2023) měla za cíl porovnat účinnost i bezpečnost agonistů GLP-1 a inhibitorů SGLT2 u dospělých jedinců s nadváhou či obezitou a s diabetem 2. typu, respektive bez něj. Z výsledků vyplynulo, že agonisté GLP-1 jsou výrazně efektivnější, přičemž nejúčinnější z hlediska snížení hmotnosti se ukázal být semaglutid v dávce 1 mg, semaglutid v dávce 2,4 mg a liraglutid v dávce 3 mg, který je však schválen jako antiobezitikum, nikoli jako antidiabetikum.

Práce autorů Jensterle M et al. (Adv Ther 2022) zase poukázala na fakt, že vliv agonistů GLP-1 na redukci hmotnosti je u diabetiků menší než u nediabetiků. Důvodem může být podávání konkomitantní antidiabetické medikace vedoucí ke zvýšení hmotnosti, obavy pacienta z hypoglykemie a stále častěji skloňovaným tématem je možná role střevního mikrobiomu. Data z reálné klinické praxe ve Velké Británii (Weiss T et al., BMJ Open Diabetes Res Care 2022) pak naznačují, že mezi zhruba šesti stovkami diabetiků 2. typu, u nichž byla zahájena léčba agonisty GLP-1, došlo po roce i dvou letech sledování v cca 70 % případů k nějakému váhovému úbytku, nicméně pouze u 33 %, respektive 43 % došlo k redukci minimálně pěti procent původní hmotnosti. Autoři navíc zjistili, že za 24 měsíců přerušily léčbu takřka dvě třetiny nemocných (medián 426 dnů), což je poměrně vysoký podíl.

Tuzemští diabetologové mají možnost předepisovat agonisty GLP-1 ve třech preskripčních modelech – v režimu zvýšené úhrady (pacient musí splnit kritérium BMI i glykovaného hemoglobinu, HbA_1c), v režimu základní úhrady (kritérium HbA_1c) nebo v režimu úhrady pacientem.

Přehled dostupných antiobezitik na českém trhu

Co se týká antiobezitik, v současné době jsou na českém trhu k dispozici čtyři přípravky. Centrálně působící fixní kombinace naltrexonu s bupropionem a také fentermin, jehož užívání je však omezeno pouze na dobu tří měsíců a je spojeno s poměrně významnými nežádoucími účinky. Dále je to „starý známý“ orlistat, jenž působí v zažívacím traktu a snižuje vstřebávání tuků, a již zmiňovaný liraglutid v dávce 3 mg, který je i konsenzem odborných společností doporučován nejvíce, zejména z toho důvodu, že má nejsilnější data včetně kardiovaskulární protektivity a mortality. Antiobezitika je možné indikovat u jedinců s hodnotou BMI ≥ 30, resp. 27 kg/m², pokud mají nějakou další komorbiditu (tedy i diabetes), všechny přípravky jsou ovšem dostupné pouze v režimu úhrady pacientem. U diabetiků byly kromě liraglutidu v dávce 3 mg zkoumány také orlistat a naltrexon/bupropion, ukazuje se přitom, že ve srovnání s placebem činil průměrný rozdíl v poklesu hmotnosti zhruba 4 %.

Potenciál dosažení remise diabetu vs antiobezitická léčba

Velmi atraktivním tématem je vztah antiobezitik k dosažení remise diabetu 2. typu jako nového terapeutického cíle. V případě léčby orlistatem tento cíl sledován nebyl, nicméně u všech ostatních antiobezitik byl potvrzen potenciál dosáhnout při jejich podávání remise diabetu. Jako zcela nejúčinnější se v tomto ohledu jeví být semaglutid v dávce 2,4 mg a tirzepatid, duální agonista receptorů pro GIP a GLP-1, jehož výsledky jsou srovnatelné s restriktivní bariatrickou chirurgií a který představuje opravdu revoluční antiobezitikum (Vasdeki D et al., Nutrients 2022).

Pokud jde o bariatrickou chirurgii, která je stále nejúčinnějším nástrojem v redukci hmotnosti i ve vyléčení metabolických komplikací, z desetiletého srovnání vyplývá, že remisi diabetu si udržela přibližně polovina pacientů po biliopankreatické diverzi a třetina po gastrickém bypassu. Naproti tomu remisi diabetu si udrželo pouze pět procent pacientů léčených farmakoterapií (Mingrone G et al., Lancet 2021). Obě bariatrické metody byly také jednoznačně efektivnější z hlediska kontroly glykemie i hmotnostního úbytku. Podle recentních guidelines American Society of Metabolic and Bariatric Surgery a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders z roku 2022 je bariatrická chirurgie doporučována u jedinců s BMI ≥ 35 kg/m², bez ohledu na (ne)přítomnost nebo závažnost přidružených onemocnění, zvážena by pak měla být u pacientů s metabolickým onemocněním a BMI 30–34,9 kg/m².

Ovlivnění obezity u diabetu 1. typu

Prevalence obezity ovšem stoupá také u diabetiků 1. typu, jak naznačují údaje z různých studií, a může u nich dosahovat až 37 %. Diabetologové mohou tuto situaci ovlivnit volbou bazálního inzulinu – léčba novějšími inzuliny detemir a glargin 300 U/ml vede k nižšímu přírůstku hmotnosti, než je tomu u inzulinů degludek a glargin 100 U/ml. Přidání dalších antidiabetik, jako jsou metformin, inhibitory SGLT2 nebo agonisté GLP-1, je u pacientů s diabetem 1. typu „off label“ a pro použití antiobezitik data chybějí. Naopak je k dispozici evidence pro indikaci bariatrických výkonů, které mají efekt na redukci hmotnosti i pokles potřeby inzulinu.

Je tedy zřejmé, že diabetologové by měli své pacienty edukovat a podporovat v krocích směřujících k redukci hmotnosti a snažit se, aby chápali přínosy hubnutí, význam změn životního stylu a rizika i přínosy různých možností léčby. Zároveň by se neměli bát používat moderní terapeutické postupy a doporučovat bariatrické výkony.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které v dubnu 2023 na 59. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesla:
doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D.
Diabetologické centrum Interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha