Jak mění nová antidiabetika přístup pacientů a lékařů k terapii diabetu?

V posledních letech výrazně přibylo možností, jak lépe léčit diabetiky 2. typu. Máme možnost léčbu zahájit dříve a také pomocí modernějších přípravků, které nejen snižují glykemii, ale mají zároveň kardiovaskulární a renální data.

Žádný jiný interní obor se nemůže pyšnit takovými možnostmi jako právě diabetologie. Máme k dispozici léky s přesahem do jiných oborů a tím pádem můžeme léčit nejen diabetes, ale i přidružená onemocnění, jako jsou obezita, onemocnění ledvin, srdeční selhání či ateroskleróza. A to vše pomocí gliflozinů (inhibitorů SGLT2) a GLP-1 receptorových agonistů.

Když pacientům tuto léčbu nabízím a vysvětluji její přínosy, setkávám se většinou s velmi kladným přijetím. Samozřejmě, že se najdou i pacienti, kteří tuto léčbu odmítají či netolerují a ochuzují se tím pádem o její přednosti. Ať už jde o intoleranci gliflozinů z důvodů recidivujících močových či gynekologických infektů anebo o intoleranci GLP-1 receptorových agonistů z důvodu nevolností a dyspepsií. Nezřídka ale chtějí pacienti nové léky zkusit znovu, když zjistí, že po jejich vysazení mají vyšší glykemie a začnou přibývat na hmotnosti. To jsou bezprostřední efekty, na které si mohou „sáhnout“. A pokud se takový návrat k moderní léčbě podaří, můžeme se my, znalí i dalších benefitů, těšit z toho, že pacientům umožníme snížit riziko selhání ledvin a progrese aterosklerózy, a tím pádem oddálit infarkt myokardu či cévní mozkovou příhodu. Toto pacienti sice nevidí přímo, ale věřím, že s postupným rozšiřováním užívání moderních antidiabetik se budou diabetici dožívat delšího života bez komplikací, které diabetes přináší.

Nová antidiabetika postavila péči o pacienty diabetem 2. typu na úplně jiný základ. Jednak jsou účinná u bezpečného přiblížení glykemie k normálním hodnotám, jednak mají benefity z hlediska tělesné hmotnosti a dalších onemocnění, zejména nefropatie a srdečních chorob.

Zařazení těchto léků do léčebných kombinací umožnilo změnit cíle léčby. Bez nových antidiabetik bychom vůbec nemohli pomyslet na tak ambiciózní cíl, jako je současné snížení glykovaného hemoglobinu i tělesné hmotnosti.

U svých pacientů využívám moderní antidiabetika v maximální možné míře. Většinu léčby hradí zdravotní pojištění, ale mám už i diabetiky, kteří si něco z léčebné kombinace hradí sami. Pokud nemocný bojuje s nežádoucími účinky terapie, jsem vždy ochotná lék na čas vysadit a nabídnout alternativu. Mám však mnoho pacientů, kteří se k moderní léčbě nakonec vrátili i za cenu snesitelných nežádoucích účinků, jako je třeba nechutenství nebo kvasinková infekce. Pochopili, že na druhé misce vah často leží přírůstek na váze, zhoršení projevů srdečního selhání, zhoršení glykemie nebo život s intenzifikovanou inzulinovou terapií.

Jsem ráda, že našim pacientům můžeme díky selfmonitoringu a třeba i glukózovým senzorům názorně ukázat benefity jednotlivých terapeutických režimů a nechat je, aby se aktivně podíleli na rozhodování o své léčbě. Mohu tedy uzavřít, že moderní antidiabetika nám nepomohla jen s dosahováním glykemických cílů, ale i s aktivním zapojením našich pacientů do léčby diabetu 2. typu.

Pacienti vnímají význam léčby diabetu a její přínosy v posledních letech hodně jinak než dříve, a to nejen v souvislosti s příchodem modernějších multifunkčních antidiabetik, ale především vlivem podstatného posunu komunikace lékaře s pacientem, v neposlední řadě pak v důsledku významné informovanosti prostřednictvím médií.

V době, kdy jsem prvně přišla do diabetologické ambulance, byl obvyklý direktivní přístup lékaře k pacientovi. To mi od první chvíle nesedlo a začala jsem se snažit vysvětlovat, vtáhnout pacienta do sebepéče. Někteří nechápali a očekávali „příkazy“, většina se ale začala o své onemocnění zajímat a snažila se podstatu problému pochopit. Dnes je všechno o to snazší, že na to není diabetolog sám, pacienti mají podstatně jednodušší přístup k informacím. K dispozici máme různé edukační programy, weby společností, které se léčbou diabetu zabývají, pacienta lze odkázat na konkrétní zdroje erudovaných informací (nikoli na sociální sítě). To pacientům hodně pomáhá leccos pochopit a začít spolupracovat. Díky lepší informovanosti mají pacienti větší povědomí o rizicích spojených s nedostatečnou kompenzací diabetu, začínají vnímat kardiovaskulární rizika, někdy se aktivně ptají na stav svých ledvin. O agonistech receptoru pro GLP-1 a inhibitorech SGLT2 často vědí z médií (nebo ze sociálních sítí😊), nosí mi výstřižky z novin a ptají se, zda by pro ně konkrétní lék nebyl vhodný. Někdy jsou překvapeni, že už podobný lék užívají, nebo že jim byl v minulosti předepsán a netolerovali ho.

Nežádoucí účinky jsou samostatná kapitola. V souvislosti s léčbou GLP-1 RA či inhibitory SGLT2 z mého pohledu nebývají ani nijak dramatické ani časté, při zahájení léčby pacienta upozorním, co se může dít, a ten mě pak v případě problému neváhá kontaktovat. Obvykle není složité problém vyřešit. Z médií mám v posledních letech dojem, že dramatizace nežádoucích účinků čehokoli je prostředkem, jak upoutat pozornost, a to je pro autora sdělení nejvíc. Pacienti se pak někdy nechají vyděsit, ti přemýšliví se alespoň zeptají svého lékaře, ti citlivější lék odmítnou, protože z titulu noceba začnou mít všechny obtíže, které byly medializovány.

Neodpustím si ještě připomínku moderních technologií v diabetologii. Ty totiž v mé praxi hlavně během posledního roku léčbu diabetu 2. typu hodně proměnily. Pacienti zjistili, že existuje něco jako flash glucose monitoring, senzor viděli u kamaráda s DM 1. typu nebo v televizi, a začali si senzory alespoň občas kupovat (nebo vymáhat na příbuzných k narozeninám). Hodně si s tím vyhrají a často se přihodí (skoro vždycky), že jsou v době, kdy mají senzor, krásně kompenzovaní. Tak blízký náhled na vliv denního režimu na hladinu krevního cukru je pro ně fascinující a hodně poučný. Doufám, že přijde doba, kdy pro ně bude tato technologie dostupnější.

V posledních pár letech se nám dostala do ruky pestrá paleta antidiabetik. My i naši pacienti jsme dostali možnost využívat škálu velmi zajímavých a účinných léků. Antidiabetik, která mohou nemocné, pokud budou s námi vzájemně spolupracovat, posunout do úplně jiných úrovní péče a léčby.

Lze tedy konstatovat, že můžeme díky novým vlastnostem těchto moderních antidiabetik léčbu velmi individualizovat a přistupovat k terapii diabetu mellitu velmi cíleně a komplexně. Otevřely se nové možnosti, jak kromě diabetu 2. typu ovlivnit i další komorbidity – například kardiovaskulární choroby, oddálit chronické renální selhání či aktivně cílit na snižování hmotnosti. Nelze také v tomto okamžiku opomenout jejich velký benefit spočívající v oddálení či úplném vyloučením inzulinoterapie u mnohých neuspokojivě kompenzovaných diabetiků.

Podíváme-li se na nová antidiabetika z pohledu pacientů, tak ti hlavně oceňují jedinečnou vlastnost, a to redukci hmotnosti, která je více či méně efektivní v závislosti na volbě konkrétního léku. Je však rovněž nutné zmínit, že tyto nové přípravky mají rovněž jak vliv na socioekonomickou situaci našich pacientů, tak i mnohdy opomíjenou a upozaďovanou vlastnost, a to well-being.

S příchodem této pestré palety nových antidiabetik se stala i má praxe mnohem barevnější a veselejší. Pacienti s větší či menší mírou motivace se snaží o sebe více pečovat a cílit nejen na dobré výsledky ale i na možnost jít kvalitněji po cestě životem.

Anketní otázka je velmi široká, budu se tedy věnovat jen její části. Pokusím se popsat vývoj léčby diabetu v mé vlastní ambulanci za období posledních deseti let. I po ukončení povinného sběru statistických dat pro ÚZIS si stále vedu svoji soukromou statistiku ve snaze udržet si přehled o vlastní preskripci. V současné době mám v péči cca 1 650 diabetiků 2. typu, takže následující čísla mají výpovědní hodnotu. Budu srovnávat rok 2015, tedy dobu, kdy přišly na trh inhibitory SGLT2 a GLP-1 receptoroví agonisté, s rokem 2024.

V roce 2015 jsem léčila metforminem 55 % pacientů, deriváty sulfonylurey 27 %, inhibitory DPP-4 užívalo 20 % diabetiků 2. typu, inhibitory SGLT2 užívaly 2 % a GLP-1 RA 1,5 % nemocných. Pioglitazon a glinidy se na preskripci podílely 1–2 %. Téměř polovina pacientů si aplikovala inzulin.

V roce 2024 stoupl počet nemocných užívajících metformin na 70 %, preskripce derivátů sulfonylurey a gliptinů klesla na polovinu, glifloziny jsem předepisovala 22 % pacientů, GLP-1 RA 16 % diabetiků, podíl léčby pioglitazonem a repaglinidem stoupl 4×. Došlo k mírnému poklesu používání inzulinu, ze 49 % na 44 %.

Sledovala jsem i výskyt nežádoucích účinků moderní léčby. Přibližně 8 % pacientů pro nežádoucí účinky vysadilo glifloziny. O něco lépe nemocní snášeli léčbu GLP-1 RA, tuto léčbu pro intoleranci vysadilo 7 % diabetiků. Pozitivním trendem je narůstající počet pacientů, kteří užívají GLP-1 RA a glifloziny současně. Důvodem je jednak rozšířená možnost předpisu gliflozinů v úhradě zdravotními pojišťovnami z indikace srdečního selhání a chronického onemocnění ledvin, ale také narůstající ochota pacientů k finanční spoluúčasti.

Jaký bude skutečný dopad měnících se léčebných trendů na zdraví a přežití pacientů, ukáží teprve další roky. Zatím mám pocit, že se při nočních službách na jednotce intenzivní péče mnohem méně setkávám s plně vyjádřeným srdečním selháním v podobě plicního edému.

Myslím si, že léčba diabetiků 2. typu prošla v posledních letech s příchodem nových antidiabetik naprosto radikální změnou. Máme k dispozici nové skupiny léků, které pacientům přinášejí možnost úspěšné a bezpečné léčby diabetu. Nízké riziko hypoglykemií zlepšuje kvalitu života pacientů a je velice důležité i z hlediska pracovního zařazení. Současně mají nová antidiabetika četné další přínosy – kardioprotektivitu, nefroprotektivitu, vliv na redukci tělesné hmotnosti. Mezi pacienty jsou tyto efekty velice dobře známé – zkušenosti si předávají navzájem, častým zdrojem informací jsou televize, časopisy a především internet. Výsledkem jsou prakticky denní dotazy pacientů na tyto léky, často se setkávám přímo s jejich vyžadováním. Sám je velice rád používám pro výborné zkušenosti v klinické praxi.

Samozřejmě ne každý pacient splňuje úhradové podmínky zdravotních pojišťoven. S výhodou využívám možnosti základní úhrady pro skupinu agonistů receptoru pro GLP-1. Mám v péči pacienty, kteří si léčbu hradí sami či se spolupodílejí na kombinované léčbě agonistou receptoru pro GLP-1 a gliflozinu. Finanční spoluúčast a motivace pacientů jsou velice důležité pro dodržování režimových opatření a výsledkem je dobrá metabolická kompenzace a snížení rizika komplikací diabetu.

Stejně, jako se mění celá společnost, mění se i pacienti. Vzhledem k ubývání fyzické aktivity, „zakulacování“ populace, přibývání fastfoodů i stresu se záchyt diabetu posouvá do mladších věkových skupin. Lidé, kteří nemají doma internet, jsou dnes velkou výjimkou. A tak dotazy typu: „Sousedovi/kamarádovi/rodinnému příslušníkovi udělal dobře ten a ten lék, nebyl by vhodný i pro mě?“ se mění na: „Na internetu psali… Na sociální síti radili…“. A rady, většinou nevyžádané, jak zdravě žít, jak správně vypadat, na vás útočí z reklam a článků v tištěných i virtuálních médiích. Chytré hodinky a aplikace v telefonu vyhodnocují vaši kondici i tělesné složení. A to vše nás nutí být lepší a ještě lepší, prostě dokonalý.

Myslím, že roste i povědomí o chronických komplikacích diabetu. S moderními léky a možnostmi monitorace klesají obavy z hypoglykemie a roste snaha o lepší kompenzaci. Dobrý edukační vliv na pacienty mají už i čísla na glukometru, ale mnohem výchovnější jsou grafické výstupy ze senzorů. Křivky připomínající „Alpy“ či „Himaláje“ pacienty minimálně nutí k zamyšlení co nejíst a nepít, přesvědčí je, že inzulin je opravdu třeba píchat před jídlem, v přiměřené dávce a nevynechávat jej. I opomenutí tabletky se během několika hodin nebo následující den objeví. Pacienti si také ověří, že nově předepsaná léčba opravdu funguje, mají lepší hodnoty glykemie i menší kolísání. A i když se jejich subjektivní stav nezměnil, je to dostatečný důkaz pro to, aby léčbě věřili a pravidelně ji užívali.

Mění se i ochota pacientů investovat do svého zdraví. Pacienti se přestávají rozčilovat, že si přeci celý život platili zdravotní pojištění, tak jak je možné, že teď musejí na léky doplácet. Naopak stále častěji chodí s přáním, že by chtěli předepsat analog receptoru pro GLP-1, popřípadě gliflozin na plnou úhradu, aby zhubli a měli hodnoty glykemie ještě lepší. A poté, co si vyzkouší monitoraci pomocí glukózových senzorů, pořizují si někdy další senzory na vlastní náklady, nebo žadoní, abychom monitoraci zase časem zopakovali, jestli se alespoň trochu zlepšili. A senzoru neříkají „žalovníček“, jak dříve pacienti s oblibou nazývali glukometry nebo glykovaný hemoglobin, ale berou monitoraci jako rádce, který je přiměje k větší disciplíně, včas je upozorní, že je třeba předejít hypoglykemii či vyřešit nadměrný vzestup úpravou léčby, pohybem či změnou v jídelníčku. Berou to tak, že senzor spolu s moderními léky umožní nastavit jim léčbu přesně na míru.

Myslím, že pacienti jsou dnes mnohem aktivnější než před několika lety, více se zajímají o svou kompenzaci, o léčbu, kterou užívají, jakou cestou ten určitý lék snižuje glykemie, jaké další benefity kromě snížení cukru užíváním získají, jaké by mohl mít nežádoucí účinky, či jaké další možnosti úpravy léčby by ještě přicházely v úvahu. Už se nesetkávám s tím, aby mi pacient sdělil: „Paní doktorko, já se cítím dobře, nic mi neschází, potřebuju jen napsat prášky a můžu jít.“

Ideální léčba pacientů s diagnózou diabetu 2. typu je komplexní, bezpečná, účinná a měla by uplatňovat patofyziologický přístup. Víme, že příčinou diabetu 2. typu je inzulinová rezistence a na základě mnoha změn, které vyvolá, dochází ke kardiovaskulárnímu poškození, proto by léčba diabetu 2. typu měla zahrnovat včasný přístup. Tato včasná léčba příznivě ovlivní kardiovaskulární faktory.

Optimální léčba diabetu 2. typu musí být individualizovaná, vzít v potaz věk pacienta, historii choroby a přítomnost diabetických komplikací. Ideální péče o diabetika vyžaduje včasné a současné ovlivnění více patofyziologických faktorů diabetického kardiovaskulárního poškození, které mimo hyperglykemie zahrnuje kontrolu obezity, vysokého krevního tlaku a korekci dyslipidemie. Tyto podmínky splňují léky na bázi agonistů receptoru pro GLP-1 a inhibitory SGLT2. Pro pacienty je vedle výborné kompenzace diabetu důležitá i redukce tělesné hmotnosti a to tyto léky splňují. V naší ordinaci má většina pacientů tato relativně nová antidiabetika a až na minimum nemocných jsou s terapií velmi spokojeni a já také.

Začátkem bych chtěla prozradit, že obor diabetologie jsem si nevybrala, ale byl mi prostě nařízen interním primářem ještě před první atestací z interny. Začátky léčení na interně a poté v interní a diabetologické ambulanci byly tristní. Srdeční selhání bylo řešeno digoxinem a furosemidem, inhibitor ACE captopril byl v Evropě registrován v roce 1981 a k nám se dostal až o několik let později. Antidiabetická terapie zahrnovala buformin, sulfonylureu a monokomponentní inzuliny. Jehly a stříkačky si pacienti vyvařovali a o glukometrech se jim mohlo jen zdát. Více než před 20 lety se objevil „zázračný“ sitagliptin, který nám na několik let přinesl obrovskou radost ze zlepšené kompenzace našich diabetiků. Až v posledních zhruba 15 let došlo k prudkému vývoji terapeutických možností a monitorovacích technologií.

Pracuji nyní ve velmi zajímavém oboru, diabetolog spolupracuje úzce s praktickým lékařem, nefrologem, kardiologem, psychiatrem a psychologem, a výsledky této spolupráce vidíme na některých našich 80–90letých seniorech, kterým se daří velmi dobře.

Diabetes mellitus 2. typu je metabolické onemocnění, provázené zvýšeným rizikem pozdních komplikací. Moderní přístup akcentuje nejen metabolickou kontrolu diabetu, ale i prevenci a terapii pozdních komplikací, kardioprotektivitu, ovlivnění délky života a celkovou mortalitu. Největší problém je ale spolupráce s nemocným, nutnost ho přesvědčit, že jeho onemocnění je závažné, i když nemoc nebolí několik let a nemocný je asymptomatický.

Nemocné sledujeme mnoho let. Evidujeme výkyvy spolupráce, rodinné a pracovní problémy. Někteří pacienti se vracejí mnohdy po několika letech s komplikacemi. Pak je u nich nutná opětovná reedukace a také se je snažím opět motivovat ke spolupráci. Klíčová je spolupráce s praktiky. Většina skutečně velmi pečlivě nemocné sleduje, předávají nám je do péče ve správném okamžiku, tak aby se zabránilo rozvoji kaskády aterosklerotických postižení.

Populace ekonomicky a sociálně aktivních diabetiků přibývá a bude přibývat. S pacienty běžně řešíme od počátku jejich preference, terapii, jež by odpovídala jejich životnímu stylu, a mají možnost vyslovit svoje představy o léčbě. Navíc od diagnostiky diabetu 2. typu může být podán receptorový analog GLP-1 v režimu samoplátce.

Nemocných léčených perorálním semaglutidem rok od roku narůstá a za několik let to asi bude lék první volby místo metforminu, právě proto, že naše populace má tak vysoké riziko kardiovaskulárních onemocnění a úmrtí. Velmi účinnou se mi jeví do budoucna kombinace analoga GLP-1 s inhibitorem SGLT2, kterou můžeme hranice kompenzace ještě posunout.

Nicméně i nadále bude existovat skupina nespolupracujících nemocných, která vyzkouší všechny přípravky, nic jim nevyhovuje, nespolupráce je letitá a končí náhlou cévní mozkovou příhodou, infarktem myokardu nebo hepatorenálním selháním a v nejhorším případě náhlým úmrtím.

S příchodem nových antidiabetik a jejich medializací narůstá informovanost pacientů o možnostech léčby diabetu a také zájem o moderní přípravky. Zejména pokud je antidiabetický efekt spojen s redukcí hmotnosti. Informovanost o nežádoucích účincích této terapie již ovšem pokulhává. Obecně jsou přípravky na bázi agonistů receptoru pro GLP-1 vnímány jako všespásná cesta k redukci hmotnosti, bez vlastního přispění k léčbě. Efekt na kompenzaci diabetu jde u pacientů tak trochu stranou. Jaké je pak překvapení, když diabetik zjistí, že daný lék již v medikaci měl či má, a požadovaný zázrak se nekoná. Léčba diabetu bez ohledu na zvolený přípravek vyžaduje spolupráci nemocného.

Samozřejmě u spolupracujících pacientů i po letech subkompenzace diabetu s inzulinoterapií a výraznou inzulinovou rezistencí dokážeme s pomocí těchto léků dostat hodnoty HbA_1c do požadovaných mezí. Lepšící se selfmonitoring a pokles hmotnosti samotné pacienty dále pozitivně motivují, a to bez ohledu na věk. Nikdy není pozdě změnit životní styl, zhubnout a cítit se lépe.

Nám se v ambulanci osvědčila i finanční spoluúčast pacienta na léčbě, tedy preskripce na základní úhradu. Náklady na léčbu diabetu narůstají, ale když se zeptáme na základní krok, a to dodržování diety, přístup je velmi vlažný. V okamžiku, kdy si pacienti uvědomí, kolik léky stojí, přistupují i k nefarmakologické léčbě zodpovědněji.

Já osobně mám velmi dobré zkušenosti s inhibitory SGLT2 s minimem nežádoucích účinků. Několikrát se mě pacient ptal, proč jsem mu daný lék nepředepsala již dříve. Následuje někdy složitější debata o úhradových podmínkách. Naštěstí s rozšířením indikací se nám otvírá možnost včasnějšího podání zejména z nefrologické či kardiologické indikace, a to i u pacientů ve vyšší věkové skupině. Příznivé je zacílení na 2–3 komorbidity najednou. Velká skupina diabetiků trpí chronickou renální insuficiencí, které se doposud moc nevěnovala pozornost i s ohledem na minimální možnost terapie. Při rozhodování o podání terapie tak víc zohledňujeme další komorbidity a profit pro pacienta.