Jak moc cena antidiabetik brzdí jejich využití v praxi?

Při výběru léčby u svých pacientů se neřídím podle její ekonomické náročnosti, ale primárně podle toho, jaká terapie je pro ně vhodná s ohledem na jejich aktuální stav, a případné regulace řeším až následně, když přijde vyúčtování od pojišťovny.

Obecně lze ale říci, že se snažím moderní antidiabetika do léčby svých pacientů zapojovat relativně často. Je-li to možné, tak jim tuto léčbu, zejména GLP-1 analoga, předepisuji v základní úhradě, aby byli na své léčbě alespoň trochu ekonomicky zainteresováni. Mohu tímto způsobem moderní antidiabetika předepsat většímu počtu pacientů a současně doplatek působí na pacienty také výchovně, protože se pak snaží více dodržovat naše doporučení nejen u režimových opatření. Navíc po překročení ochranného limitu, který je u ekonomicky aktivních osob 5 000 korun za rok, vracejí pojišťovny pacientům další doplatky na léky automaticky zpět. V porovnání s tím, co někteří utrácejí za volně prodejné přípravky či doplňky stravy, to myslím není měsíčně tak vysoká částka a podle mých zkušeností s tím většina pacientů nemá problém.

Jinak moje dosavadní zkušenosti s řešením regulací zdravotních pojišťoven jsou zatím většinou pozitivní, i když  je jejich vyřizování spojeno s dodatečnou administrativou a další komunikací s plátci. Navíc v posledních letech regulace naštěstí tolik nechodily, popřípadě nám pojišťovny překročení preskripčních limitů odpouštěly. Jaké podmínky budou plátci péče uplatňovat v následujícím období, těžko říci, protože současná ekonomická situace se vyvíjí jiným směrem, než bychom si všichni přáli.

Je třeba dodat, že další významnou překážkou, která nám brání dostatečně využívat potenciál moderních antidiabetik, je preskripční limitace daná hodnotou glykovaného hemoglobinu větší než 60 mmol/mol. Bohužel pacientů, kteří nesplňují tuto podmínku a akceptovali by předpis této léčby v režimu samoplátce, není mnoho. Myslím, že minimálně u mladších diabetiků s delší životní perspektivou by bylo vhodné posunout tuto hranici níže a tím nepřímo oddalovat rozvoj diabetických komplikací.

U moderních antidiabetik jsou totiž významné i jejich pozitivní neglykemické benefity. Z vlastní zkušenosti pak mohu potvrdit, že například u inhibitorů SGLT2 lze u pacientů pozorovat kardioprotektivní účinky, hlavně u jedinců se symptomatickým srdečním selháním s dušností a otoky dolních končetin. U diabetiků je jistě vítaný i nefroprotektivní efekt gliflozinů. U GLP-1 agonistů pak pacienti vítají též jejich antiobezitickou účinnost, protože obezita se stává u diabetiků čím dál větším problémem, který se týká stále více mladších pacientů.

Co se týká mého přístupu k ekonomické stránce vedení soukromé ambulance, vycházím z co největšího množství informací získaných od svých kolegů. Z jejich těžce nabytých zkušeností se snažím poučit.

Vzhledem k tomu, že svou soukromou praxi vedu relativně krátkou dobu a začínala jsem od nuly, nesnažím se finančně šetřit na léčbě pacientů, abych je do budoucna nepoškodila tím, že bych byla nucena podávat levnější, méně účinnou léčbu. Počet nemocných v mé ordinaci se rok od roku zvyšuje a tím pádem se zvyšují i náklady na jejich terapii.

Snažím se léčit v souladu s aktuálními doporučeními, přesto však neustále zohledňuji finanční stránku věci. Začínám levnějšími přípravky, tak jak to současná doporučení upřednostňují, a pacienta nechám, aby si za pomoci glukometru sám vyzkoušel, jaké jsou jeho osobní možnosti a limity stran diety a pohybových aktivit.

Samozřejmě se také maximálně snažím vyhovět požadavkům zdravotních pojišťoven a vše mít co nejpečlivěji zdokumentováno písemně ve zdravotních záznamech jednoho každého nemocného, což vede k tomu, že moje písemné zprávy jsou rok od roku objemnější.

Chápu, že pojišťovny musejí racionálně hospodařit s financemi, a proto se snažím, pokud to jde, předepisovat drahé léky na základní úhradu, tedy s finanční spoluúčastí pacienta. Tento postup se mi velice osvědčil, protože nemocný si své léčby více váží, když za ni zaplatil tolik peněz, a také se pak více snaží dodržovat dietní a pohybový režim.

Co mi připadá náročné, je neustále sledovat změny úhrad týkající se jednotlivých skupin léků. Tyto změny nastávají i u zavedených přípravků a klidně i se zpětnou platností, přičemž každá pojišťovna může mít jiný názor.

Z mého pohledu by bylo výhodné přenést finanční zainteresovanost více na pacienta, což by vedlo k finančním úsporám pro zdravotní pojišťovny a snad by to odvrátilo neustálou hrozbu regulací pro běžné diabetologické ambulance.

Ekonomickou stránku ve své ambulantní praxi musí každý lékař dennodenně zohledňovat. Nebude-li takto konat, dojde dříve či později k vyčerpání systému. Je třeba si však uvědomit, že nejde prioritně o krátkodobý horizont finanční náročnosti léčby, ale o horizont dlouhodobý. Právě dlouhodobý, sumující se aspekt finanční náročnosti léčby zohledňující všechny možné pilíře systému, jakožto z toho i vyplývající komplikace, by právě měly být preferovány před krátkodobými horizonty.

Ano, obavy jsou v současné turbulentní době na místě. Na jedné straně stojí nutnost udržet kontinuitu péče lege artis a na druhé straně vybalancovat finanční náročnost novodobé léčby, potřeby a vyčerpanost systému z posledních, a především z nadcházejících období. Je však i na místě otázka, zda by regulace ze strany plátců neměla být rozprostřena mezi další spoluúčastníky léčebného procesu.

Z mého úhlu pohledu by neměl být nastaven finanční limit za preskripci léků. Měla by však být zohledňována stránka medicínská, etická a v neposlední řadě i compliance pacienta, popřípadě jeho blízkých. Jak jsem již zmínila v úvodu, mnohdy iniciální léčba cílící na několik subsystémů v globálním měřítku může být mnohem méně nákladná než léčba komplikací při setrvávání u méně nákladné a neefektivní léčby. Spíše by se měl také iniciovat větší důraz na motivaci a zaangažovanost pacientů v léčbě chronických, zvláště metabolických, onemocnění a prevenci chorob obecně.  

Pokud nedojde ke konstruktivnímu dialogu napříč zúčastněnými stranami, bude nadále docházet k turbulentním epizodám, roztáčejícím spirálu dyskomfortu s rozevírajícími se nůžkami mezi kvalitou a kvantitou. V každé oblasti péče je vždy třeba volit jedinečný přístup, založený na individualitě, komplexnosti a propojenosti dat.

Cena moderní antidiabetické léčby určitě brzdí její využití v praxi, protože zvyšuje celkovou ekonomickou náročnost pacienta. Na druhou stranu z pohledu samotného diabetika je větší využívání moderních antidiabetik žádoucí. Pokud totiž léčbu moderními přípravky oddalujeme, tak pacienta vystavujeme vyššímu riziku komplikací, jejichž léčba si vyžádá dodatečné nemalé náklady. Proto si myslím, že celková cena léčby takového diabetika bude vyšší, když moderní přípravky použijeme, až když se zhorší natolik, že můžeme splnit platné preskripční limitace dané hodnotou glykovaného hemoglobinu vyšší než 60 mmol/mol.

Z pohledu dodržování preskripčních limitů a nákladnosti léčby pacienta je jednou z výborných možností, jak tyto limity příliš nepřesahovat, co největší využívání důkladné opakované edukace pacientů.

Mám velmi dobré zkušenosti s tím, že správně edukovaný diabetik má často krásnou kompenzaci bez toho, aniž bychom museli léčbu zbytečně intenzifikovat. Pokud se edukace opakovaně provádí, dbá se na to, aby pacient věděl, co a jak má dělat, tak drahá léčba často ani není potřeba.

Na druhou stranu tam, kde se přidává obezita, která nereaguje na režimová a dietní opatření, tak s léčbou GLP-1 analogy neváhám. Většinou ji ale předepisuji v režimu samoplátce, neboť nemocný často nesplňuje úhradová kritéria. Pacienti úhradu bez problému akceptují a většinou to současně zvyšuje jejich motivaci k další léčbě i přísnějšímu dodržování režimových opatření. Často mi pak říkají: „Když už jsem za tu léčbu tolik zaplatil, tak se pak snažím jíst méně a přidat více pohybu, abych konečně zhubl.“

Spektrum našich pacientů je široké, oproti podobným ambulancím máme větší procento diabetiků 1. typu. Většina z nich používá drahé moderní technologie, ať už to jsou glukózové senzory či inzulinové pumpy nebo hybridní systémy s uzavřenou smyčkou, a využívají moderní inzulinová analoga.

Obecně lze říci, že ekonomický tlak ze strany pojišťoven pociťujeme zvláště u preskripce léčby. Snažíme se to řešit hlavně zmiňovanou edukací, abychom nepotřebovali navyšovat léčbu. Pacientův stav se totiž často po edukaci zlepší bez větších zásahů do farmakoterapie. Používáme všechny typy edukace, ale z mých zkušeností jsou nejúčinnější edukace skupinové. Nejtěžší je pacienty přesvědčit, aby na ně přišli, ale ti, kteří skupinovou edukací projdou, z ní trvale profitují. Pacienti si při ní sdílejí svoje nápady a postřehy. Zazní zde otázky a odpovědi, na které by se sami nezeptali, vědí, že v tom nejsou sami a podpoří se navzájem.

U pacientů s optimálně nastaveným systémem léčby a výbornou dlouhodobou kompenzací a spoluprací dosáhneme stavu, že nevyžadují tak časté kontroly, a tudíž svůj čas mohou věnovat příjemnějším činnostem a náklady na jejich péči se také sníží.

Celkové náklady na léčbu nám také snižuje péče o gestační diabetičky, jejichž léčba není ve většině případů tak nákladná, ale je třeba, aby byla rychle dostupná. Největšího efektu zde dosahujeme právě intenzivní edukací.

Možnost předepisovat nové moderní léky a technologie v běžné klinické praxi diabetologa velmi vítám, protože problém je léčit diabetika v pokročilém stadiu choroby, čímž myslím zejména diabetika 2. typu. V počátku nemoci často postačí po řádné edukaci u motivovaného pacienta dodržení základních režimových opatření (diety a pohybu) a léčba základním lékem – tedy metforminem – u dobře spolupracujícího pacienta v monoterapii zajistí dostatečnou kompenzaci choroby řadu let. Diabetes mellitus 2. typu je však progresivní choroba a s pokračujícími lety vyžaduje intenzifikaci léčby. Navíc pacienti stárnou, pro onemocnění pohybového aparátu nejsou schopni dodržet pohybový režim jako dříve, trpí dalšími přidruženými, často závažnými chorobami. To vše zvyšuje nároky na léčbu diabetu, často je nutno předepisovat mnoho kombinací antidiabetik.

Samozřejmě, že tuto léčbu musí někdo zaplatit. V našem státě je to téměř zcela platba realizovaná cestou veřejného zdravotního pojištění (spoluúčast pacientů zejména v diabetologii je poměrně malá).

Regulací za předepsané léky se v poslední době neobávám tak, jako dříve. Jednak se v posledních letech dařilo zdravotním pojišťovnám dodržet své zdravotněpojistné plány a lékaře za preskripci neregulovaly. Navíc u největší pojišťovny VZP běží již několikátým rokem bonifikační program VZP PLUS – DIABETES, jehož součástí je deregulace nákladů na léky pro lékaře, kteří jsou do programu zapojeni.

Průběžně se také snižuje úhrada léků, které jsou na trhu již několik let, a tyto prostředky lze využít pro úhradu léků nových.

V privátním sektoru pracuji již 26 let a obavy z regulací zdravotních pojišťoven zejména za překročení limitu preskripce léta trvají. Pravda, za posledních 5–7 let je VZP neuplatňovala, ale takto to asi nebude do nekonečna. Také proto jsem před 2 lety vstoupila do programu VZP PLUS – DIABETES, a měla záruku, že nebudu regulována. Je také pravda, že se snažím každý rok navyšovat preskripci, abych si vytvořila lepší podmínky pro další roky.

Neobávám se používat moderní léčbu v diabetologii – jen mne brzdí preskripční omezení dané hodnotou glykovaného hemoglobinu vyšší než 60 mmol/mol a index BMI > 35 kg/m2 u většiny GLP-1 analog. Vzhledem k bezpečnosti těchto přípravků a pozitivnímu vlivu na metabolismus glycidů, tuků, TK, redukci hmotnosti a pozitivním kardiovaskulárním účinkům je nutné tyto léky u našich pacientů využívat stále více. Za posledních 7 let je v diabetologii velký nárůst moderních léků a byla by škoda jich nevyužívat.

Problémy s regulacemi mám každoročně u jedné svazové pojišťovny, kde mám bohužel 160 pojištěnců a co rok musím tvořit „slohová cvičení“, abych pokutu co nejvíce snížila. To mne opravdu nebaví, protože své pacienty léčím bez ohledu na pojišťovnu všechny „co nejlépe“. Problém v regulacích vidím jako nedostatečné navýšení preskripce o 15 % ve srovnání s obdobím před 2 lety! Taktéž některá pojišťovna má mnohdy i nižší navýšení. No prostě je to boj. Ale do budoucna nevidím jiné cesty, než že si pacienti formou komerčního připojištění či jinak za nejmodernější léčbu připlatí jako i jinde v Evropě a ve světě.