Jak zabránit úbytku svalové hmoty u pacientů léčených GLP-1 RA?

Podávání léků na bázi GLP-1 receptorových agonistů (GLP-1 RA) je u obézních pacientů na jednu stranu spojeno se snížením hmotnosti na úrovni srovnatelné s bariatrickou chirurgií, na druhou stranu s tímto významným úbytkem hmotnosti přicházejí i komplikace, které dříve byly pozorovány hlavně po bariatrických výkonech, včetně ztráty svalové hmoty.

Připomeňme, že při redukci tělesné hmotnosti dochází ke ztrátě jak tukové tkáně (FM – fat mass), tak beztukové tělesné hmoty (FFM – fat-free mass), která zahrnuje všechny složky tělesné hmoty, jež neobsahují tukovou tkáň. Patří sem zejména kosterní svaly, ale také orgány, kosti, voda, minerály a další tkáně. Svalová hmota je tedy specifickou součástí FFM a představuje hlavně kosterní svalstvo, které je klíčové pro fyzickou výkonnost, metabolickou regulaci a celkovou kvalitu života.

Jak velký je úbytek svalstva?

Ztráta svalové hmoty související s léčbou agonisty GLP-1 se pohybuje v rozmezí 25–39 % celkové ztráty hmotnosti během 36–72 týdnů, jak uvádí analýza, kterou koncem roku 2024 publikovala prof. Carla Prado v časopise Lancet Diabetes & Endocrinology (Prado CM et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2024).

Existuje představa, že podstatná část úbytku FFM může být z velké části přímo spojena se samotným významným snížením hmotnosti spíše než že by byla důsledkem nezávislého účinku agonistů receptoru pro GLP-1, avšak tato hypotéza zatím není podpořena dostatkem dat EBM. Přitom věkem podmíněný úbytek svalové hmoty, který činí přibližně 0,8 % ročně ve věku od 40 do 70 let, je několikanásobně menší než ztráta při léčbě GLP-1 RA. Pro srovnání, ve studiích testujících nefarmakologickou léčbu obezity v podobě dietních a behaviorálních intervencí, ve kterých však byly dosahovány menší hodnoty úbytku hmotnosti, byly zaznamenány ztráty FFM přibližně 10–30 %.

Význam svalové hmoty

Svalová hmota přitom hraje zásadní roli v metabolickém zdraví, fyzické zdatnosti a při zajištění mobility. Kosterní svalstvo je nezbytné pro udržení pohybu, rovnováhy, držení těla a fyzické síly. Tato svalová aktivita umožňuje pacientům vykonávat každodenní úkoly a podílí se na prevenci pádů a zranění, což je významné zejména u starších pacientů nebo diabetiků.

Vedle této posturální role však plní kosterní svalstvo i důležité metabolické funkce. Kosterní svaly zodpovídají za přibližně 70–80 % postprandiálního vychytávání glukózy prostřednictvím inzulin dependentních mechanismů. Inzulin se váže na receptory na povrchu svalových buněk, což aktivuje signální dráhy, které vedou k translokaci glukózových transportérů (GLUT4) na buněčný povrch, kde umožňují vstup glukózy do buněk. Ta je následně využívána pro produkci energie nebo ukládána ve formě glykogenu. Ztráta svalové hmoty tak přímo snižuje kapacitu těla efektivně zpracovávat glukózu, což vede k hyperglykemii a zhoršuje inzulinovou senzitivitu.

Kromě toho svaly slouží jako zásobárna aminokyselin, které mohou být využity v období stresu nebo zvýšené metabolické potřeby. Dále se podílejí na syntéze a skladování alaninu, glutaminu a glutamátu. Svaly také během kontrakce produkují myokiny podílející se na regulaci glykemie, lipolýzy, imunitních funkcí a mineralizace kostí. Ovlivňují i chuť k jídlu a produkci mozkového neurotrofického faktoru (BDNF – brain-derived neurotrophic factor).

Větší ztráta kosterního svalstva tak může vést k významným metabolickým komplikacím, ale i k progresivní svalové slabosti (sarkopenii) a vyššímu riziku pádů a zranění. Proto je důležité zohlednit tyto aspekty v léčbě obezity a minimalizovat ztrátu svalové hmoty pacientů prostřednictvím správné nutriční a pohybové intervence.

Doporučení pro zvýšení příjmu bílkovin

Dostatečný příjem bílkovin je jednou z klíčových intervencí k udržení svalové hmoty během hubnutí. Doporučená denní dávka bílkovin pro dospělé osoby činí 0,8 g/kg tělesné hmotnosti, ale výzkumy ukazují, že vyšší příjem bílkovin má ochranný efekt na FFM a kosterní svalovinu. Analýza publikovaná v Journal of the Endocrine Society (Tinsley GM et al., J Endocr Soc. 2024) v roce 2024 zjistila, že příjem dvojnásobku doporučené denní dávky během energetického deficitu o 40 % významně snižuje ztrátu FFM. Příjem bílkovin v rozmezí 1,2–1,6 g/kg tělesné hmotnosti denně je považován za optimální pro prevenci ztráty svalové hmoty během redukční diety. Pacienti by měli být vedeni ke konzumaci potravin z kvalitních zdrojů bílkovin, přičemž každé jídlo by mělo obsahovat 20–40 g bílkovin, což odpovídá maximální stimulaci syntézy svalových bílkovin. Pravidelná konzumace bílkovin třikrát a vícekrát denně také pomáhá rovnoměrně podporovat svalovou regeneraci.

Doporučení pro pohybovou aktivitu

Druhým základním prvkem prevence ztráty svalové hmoty během hubnutí je odporový trénink. Studie ukazují, že posilovací cvičení výrazně snižuje ztráty FFM, spojené s redukcí hmotnosti, a zlepšuje metabolické zdraví. Pacienti by proto měli být motivováni k zařazení odporového (silového) tréninku již v rané fázi léčby GLP-1 RA. Pro osoby s vyšším stupněm obezity, u nichž je vyšší riziko zranění při dynamickém kardiovaskulárním cvičení, je vhodné začít se cviky vsedě nebo s nízkou intenzitou. Doporučuje se alespoň 150 minut středně intenzivní aerobní aktivity týdně kombinované s posilovacími cviky zaměřenými na hlavní svalové skupiny.

Praktická doporučení pro lékaře

Pro klinickou praxi je proto vhodné, aby lékaři monitorovali změny tělesného složení s určením procenta tělesného tuku a FFM u pacientů podstupujících léčbu GLP-1 RA (nejlépe bioimpedanční analýzou) a aktivně se snažili ztrátu svalové hmoty minimalizovat doporučením správné výživy a vhodné fyzické aktivity. Důležité je také edukovat pacienty o rizicích rychlého úbytku hmotnosti, který zvyšuje pravděpodobnost sarkopenie, a přizpůsobit dávkování GLP-1 RA tak, aby se předešlo rychlým změnám tělesné hmotnosti. Pokud lékaři nemají dostatečné zkušenosti nebo čas na detailní vedení pacienta, měli by zvážit spolupráci s nutričními terapeuty, fyzioterapeuty nebo odborníky na pohybovou aktivitu.

Podceňování nebo bagatelizování významu ztráty svalové hmoty může mít závažné klinické dopady. Ztráta kosterního svalstva může negativně ovlivnit fyzickou výkonnost nemocných, zvýšit jejich riziko pádů a zlomenin, zhoršit schopnost vykonávat běžné denní aktivity a přispět ke vzniku syndromu křehkosti (frailty syndrome), který je u starších pacientů spojen s vyšší mortalitou.

Pokud lékaři tento problém podceňují, mohou přehlédnout příležitosti, jak minimalizovat ztrátu svalové hmoty a maximalizovat podíl tukové tkáně na celkovém úbytku hmotnosti. Navíc bez odpovídající intervence se mohou u pacientů zvýšit metabolická rizika spojená se ztrátou svaloviny, jako je inzulinová rezistence, a zhoršit jejich celková prognóza.

„Regulační instituce by se měly zaměřit na komplexnější doporučení pro sledování a hodnocení změn tělesného složení a požadovat dobře navržené studie hodnotící tělesnou skladbu při moderní antiobezitické léčbě,“ doporučuje C. Prado.

(red)