Jaké dezinformace a mýty o diabetu 2. typu řeší Vaši pacienti?

Když jsem pracovala v diabetologické ambulanci asi 5 let, zjistila jsem, že existuje mýtus o tom, že podávání inzulinu způsobí, že pacient v krátké době zemře. Byla jsem tím úplně šokovaná. Jak může někdo tak tvrdohlavě zaměňovat příčinu a následek? Plést si kauzalitu a asociaci? Nicméně pochopila jsem, že mýty nesmím brát na lehkou váhu.

V současné době mě netrápí ani tak mýty o inzulinu, jako spíš mýty o jídle. Moji pacienti jsou často ochotni hájit do krve tvrzení „co máš rád, po tom se ti nemůže nic zlého stát“. Odmítají si přiznat, že nesladká jídla mohou mít vliv na glykemii. Představa, že chléb zvyšuje glykemii, jim přijde skoro nemravná.

Stále bojuji s mýtem „kyselé snižuje glykemii“. Nemám nic proti kyselému zelí ani citrónům, ale líčení „kyselé last minute kúry“ ve mně vyvolává pocity beznaděje, obzvlášť pokud na mě z obrazovky mrká postprandiální post-kyselá glykemie hodně nad cílovým rozmezím.

A speciální kapitolou je mýtus, že „po těch letech to s cukrovkou snad už umím, ne“? Zajímavé je, že vždycky, když jsem tuto větu uslyšela, bylo tvrzení podpořeno glykovaným hemoglobinem notně nad 60 mmol/mol.

A jak s mýty bojuji? Jistě by se slušelo napsat, že edukací a osvětou. Bohužel zrovna ty mytologické typy pacientů jsou k těmto metodám poměrně dosti rezistentní. Volím tedy raději metodu „náraz do reality“. Odkážu je na nějakou objektivní hodnotu (naštěstí diabetologie umí vyrobit spoustu objektivních hodnot) a zeptám se, jestli tu hodnotu považují za doklad úspěchu jejich mytické metody. Někdy následuje značně překvapený výraz a věta typu „takhle jsem o tom nepřemýšlel/a“, v horším případě „takhle se o tom nedá přemýšlet“.

Takže většinou následuje to, co mi jde nejlépe, a to využití veškeré dostupné farmakoterapie, hlavně té moderní (té, která živí mýtus o nesmrtelnosti).

Ale nakonec musím napsat, že za nejzhoubnější považuji mýtus o tom, že české zdravotnictví je povinné doručit tu nejlepší zdravotní péči každému hned a zdarma. Věřím tomu, že až padne tento základní mýtus, pak s těmi dalšími zatočíme poměrně rychle. Protože věta „věřte tomu, ale bude vás to stát víc peněz“ jako jediná platí i na ty největší dia ezoteriky.

Každé chronické onemocnění pacienty obtěžuje, narušuje jim různě intenzivně běžný denní režim a nedovoluje jim aktivity, které by si rádi dopřáli. U diabetu jde v první řadě o zásah do způsobu stravování a pohybového režimu. S doporučenou fyzickou aktivitou mnozí bojují, neboť dosud nebyla jejich přirozenou náplní života, nebo je omezuje onemocnění pohybového systému, a tak se často uchylují k hledání zázraku, který by jejich cukrovku definitivně vyřešil. S rozvojem internetu a sociálních sítí se nabízí stále více atraktivních možností, kdejaký podvodník se skvěle baví tím, že rozpoutá diskusi na téma, jak se okamžitě zbavit diabetu, bez diety, a nejlépe bez intervence lékaře. Lékaři a farmaceuti jsou přece „prolezlí korupcí a nejsou ochotni mluvit o účinných lécích na cukrovku, natož je rozdávat zdarma“ (Ukázka viz například https://halefeoboko2.pro/cz/zd/gluconol_dia_2/).

Pacienti mi často nosí výstřižky z novin, časopisů, fotky článků z internetu. Chtějí vědět, zda to, co jim doporučuji, je opravdu to nejlepší, co mohou užívat, zda se nelze cukrovky opravdu rychle zbavit a jestli inzulin není návyková látka. Aktivně zjišťují, zda skutečně není definitivním řešením Insunol, DIAMizin Gurmar, Reishi (250 aktivních substancí, díky kterým působí blahodárně na celý organismus) atd. Asi hledám špatně, žádné smysluplné studie o nich nenacházím, a ani naši přední odborníci se o nich na kongresech nezmiňují. Že by byli rovněž zapojeni do „nekalých praktik“ a kryli zájmy farmaceutických společností?

Dozvídám se, jaké skvělé metabolické účinky má například petržel, dubové žaludy, lopuch... Asi bude třeba dalších výzkumů, věda má zřejmě velké mezery. Také už jsem se dozvěděla, že nejlepší je jíst vydatně a chutně, ale nepřejídat se – v této informaci jsem se trochu ztratila a nevím si s ní rady.

Elektronicky zdatnějším pacientům radím, aby si ověřovali zdroje informací – aby si zadávali jména odborníků na zázraky do vyhledávače, aby zjišťovali, zda specialista toho jména skutečně existuje a zda opravdu pracuje v oboru, který se daným výzkumem zabývá. V komunikaci s většinou pacientů úplně postačí vysvětlení, že nejsou k dispozici validní studie, které by účinky zmíněných přípravků prokazovaly, že lékař chce opravdu léčit pacienty, nějak do toho primárně s tou myšlenkou šel, a pokud se chtějí obohacovat firmy na prodeji inzulinu, stejně tak mají z prodeje svých přípravků finanční profit firmy, které nabízí zmíněné všeléky. Ostatně každý pacient si to (pokud nevěří) může vyzkoušet, investovat do nich. Ráda se přesvědčím, že ho vyléčily.

Den co den, měsíc co měsíc, rok co rok přicházejí naši pacienti ke kontrolám nabití informacemi a poznatky o své chorobě, své léčbě, přístupu lékaře a lékařů obecně. Jejich nejlepší a nejvěrohodnější studnicí znalostí je internet, v malé míře pak reklamní tisk. Při každém setkání s těmito věčnými studenty a polygloty se snažím si zodpovědět tyto prozaické otázky: Jak to, že v internetovém světě si vždy najdou informace a poznatky chybné, zavádějící, a nikoliv ty, které jsou pravdivé a vedly by je správným směrem? Jak je možné, že doporučení lékaře si neberou až tak k srdci, ale informace z letáků a spotů přímo hltají? Jak je možné, že tyto reklamní informace mají lepší psychologický efekt? Vyvstává otázka, jak můžeme toto všechno uchopit a jak s tím pracovat?

Mýtů je vcelku hodně. Lze je různě členit do kategorií „lidové léčitelství“, „noviny a časopisy určené pro povznesení ducha“, „jedna paní povídala“, „virtuální realita a dr. Googlito“ nebo „já na to vyzraji“. Z oblasti lidového léčitelství „zaručeně pomáhají“ kyselé zelí, odvar z lusků fazolí a citronová šťáva. Z novin a časopisů nám pacienti pomáhají udržovat přehled ve všech možných zázračných doplňcích stravy, které vyléčí „tu cukrovku“. Pokud je mýtus z kategorie „jedna paní povídala“, pacient vždy začíná slovy: „Ale paní doktorko, sousedka, známý, víte, oni mají takové ty speciální tabletky a mohou jíst, co chtějí, a nemají žádný cukr! Napište mi je.“ Kategorii virtuální realita – dr. Googlito využívají ti, které můžeme označit za polygloty diabetu. Polyglot diabetu vzorně studuje veškeré odborné i neodborné informace a zkouší lékaře, jestli opravdu, pokud by něco z toho třeba dodržoval či nějakou informaci chtěl použít, bude úspěšný ve svém vyléčení. V úplně poslední kategorii jsou pacienti, kteří při každé návštěvě objevují znovu a znovu kouzlo diety a režimu.

Vztaženo na každodenní praxi každý z nás se každý den setkává alespoň s dvěma i více popsanými typy mýtů. Někdy je to úsměvnější a jindy náročnější. Pokaždé však je třeba zachovat profesionalitu a tyto mýty uvést na pravou míru, zapojit vhled a rozum našich pacientů do péče o sebe sama a motivovat je k partnerství se svou nemocí a práci s informacemi a radami, které od nás obdrží při každé návštěvě.

Mýtů o diabetu je mnoho, na toto téma by se dala napsat celá kniha. Rozdělila bych je na tři kategorie: ty, které jsou spíš úsměvné a nikoho ještě nezabily, ty, které mohou vést k ohrožení zdraví, a konečně ty, které jsou vysloveně nebezpečné.

Mnohé pověry kolují mezi diabetiky již celá desetiletí. „Diabetik 2. typu má jíst 5–6× denně“, „bílé maso – rozuměj bůček – je zdravé“, „týden před kontrolou v ambulanci je třeba konzumovat kvanta kysaného zelí ke snížení glykemie“, „sladit medem je zdravým řešením, protože med je přírodní“ nebo „dia vánočka a dia cukroví s náhradním sladidlem jsou pro diabetika ideálními potravinami“. Téma dia potraviny by ostatně bylo na samostatné pojednání.

Větším problémem je, pokud si diabetik před odběrem krve aplikuje prandiální inzulin, aby nasimuloval hezkou lačnou glykemii. Často si tak způsobí hypoglykemii, protože dávku neodhadne. Nepříjemným problémem bývá odmítání racionální léčby, zejména odmítání inzulinu s argumentem, že to už je „konečná“. Ale daleko nejčastější je odmítání statinů.

Za nejnebezpečnější a obtížně vyvratitelné považuji dezinformace kolující po internetu a sociálních sítích. Jen v posledním týdnu jsem na internetu četla dva články na toto téma. „Čeští vědci z jakéhosi endokrinologického centra vyvinuli ,zázračný‘ lék, který po krátkém užívání a za cenu 980 Kč zcela vyléčí nejen diabetes, ale i hypertenzi, aterosklerózu a urolitiázu. Přípravek je na přírodní bázi, působí mechanismem zvýšení produkce inzulinu a čištěním buněk s následnou větší citlivostí na inzulin.“ Pro zvýšení věrohodnosti jsou v článku použity i odborné, validní informace. Pokud byste tento zázrak „chtěli zakoupit“, hledejte jej pod názvem Gluconol.

Ještě nebezpečnější je článek jakési americké herečky, která byla pro diagnostikovaný diabetes od 20 let věku léčena inzulinem. Usilovným cvičením a dietou se závislosti na inzulinu zbavila. Pokud je to pravda, pak jistě nešlo o diabetes 1. typu. Doufejme, že se v tomto příběhu nezhlédne nějaká mladičká, rozumově nevyzrálá diabetička 1. typu.

A jak s mýty bojuji? Nebojuji, snažím se vysvětlovat. Mimochodem, zkusili jste se někdy zeptat, proč pacient přichází na diabetologickou kontrolu? Neuslyšíte, že pacient chce řešit „svůj“ zdravotní problém. Pacient přece přichází, protože jsme ho objednali!

Diabetes mellitus je v populaci velice rozšířené onemocnění, povědomí o něm má prakticky každý. Někteří jsou sami pacienty, jiní mají nemocného někoho v rodině či kamaráda. S narůstající frekvencí onemocnění samozřejmě narůstá i četnost různých mýtů či pověr. Některé vznikají z neznalosti, jiné slouží jako prostředek omluvy či výmluvy pro nedodržování léčebného režimu.

Již v úvodu léčby při záchytu diabetu se často setkáváme s názorem, „já za cukrovku nemohu“. Za vše může genetika, ale zapomínáme na přenos různých stravovacích a pohybových zvyků v rodině a svém okolí. A to jsou právě ty základní cesty k léčbě diabetu. S tím souvisí další častá falešná představa, že pohybová aktivita by měla vypadat jako téměř vrcholový sport, který je pouze pro mladé. Přitom základem je „obyčejná“ chůze, doporučujeme pacientům například nepoužívat městskou hromadnou dopravu či výtah a místo toho chodit pěšky.

„A proč vůbec se sebou něco dělat, když mi cukrovka nic nedělá?“ To je další velmi rozšířená mylná představa, a pacienti následkem toho svůj diabetes začnou řešit až při rozvoji komplikací. Kolik diabetiků není ochotno si nechat vyšetřit oční pozadí, když dobře vidí? V této oblasti máme v poslední době naštěstí dobrého pomocníka, kterým je funduskamera. Její rozšíření v diabetologických ambulancích postupně narůstá. Další falešnou představou je pohled na „inzulin jako poslední možnost léčby“.

Boj se všemi těmito mýty je velmi obtížný a spočívá v trpělivé edukaci našich pacientů. Předpokladem je dostatek času a vstřícnost pacienta, dobrým pomocníkem jsou pak edukační materiály.

Každý vnímáme svět svýma očima. A když nám pacienti obhajují svou horší kompenzaci nějakým z mýtů, může se za tím skrývat leccos. Někdy jen neznalost, jindy popření choroby, někdy maskování špatného svědomí, nebo už zapomněli, co kdysi věděli, když pro ně byl diabetes novou událostí.

Nejčastěji se mě pacienti snaží ujistit: „Ale paní doktorko, já jím opravdu málo. Nechápu, jak je možné, že jsem zase přibral a proč jsou ty hodnoty cukru tak vysoké.“ Na to se jich někdy zeptám, jestli mají vnoučata. Ideální je, když se pochlubí potomky ve věku mezi dvěma až sedmi roky. Tím mi nahrají na smeč: „A kolikpak toho ti vaši drobečkové nasedí? Kdybyste toho naběhal, tolik co oni, mohl byste toho sníst mnohem více a asi byste i zhubnul.“ Pokud neuspěji s vnoučaty, ptám se, se kterým obdobím ty porce jídla porovnávají. Pak je nutím se zamyslet: „A kolik jste měl tehdy pohybu?“

Před léty téměř všichni pacienti jedli „krajíčky“ chleba, dnes už kupují zřejmě převážně krájené chleby, protože jí „jen dva malé plátky“. Stejně jako tehdy ale ani dnes netuší, kolik ta porce pečiva váží. Některé pacienty uspokojí barva pečiva a dál už nepátrají po jeho složení. Nejtragičtější odpovědí na otázku, jak se jim daří dodržovat diabetickou dietu, je: „Nepiju sladké nápoje a nesladím si čaj a kávu“ či „Nejím sladké pečivo“ nebo „Jím hodně ovoce, je přece zdravé a má hodně vitaminů“. Pacienti také stále milují kyselé zelí a citróny před kontrolou. Ne že by to prozrazovali na sebe, ale žalují na známé a sousedy, aby mě ujistili, že oni jsou lepší a nepodvádějí.

To, že se pacient svým diabetem nechce zabývat, je jasné z reakce na upozornění, že jeho dnešní hodnoty kompenzace jsou horší. „Ale já se cítím skvěle. Mě nic nebolí.“ V podobném duchu reagují někteří diabetici, když se dožaduji čerstvého očního vyšetření: „Ale já vidím dobře, paní doktorko, na televizi koukám bez brýlí.“

Většina pacientů je přesvědčená, že po jakékoliv fyzické aktivitě by měli mít „hezký cukr“. A tak mi nezbyde nic jiného než jim opakovaně vysvětlovat, že s fyzickou aktivitou je to trochu složitější. Když mají krátkodobou, intenzivní námahu, cukr jim naopak může stoupnout.

Chyby při léčbě inzulinem by vydaly na samostatnou knihu. Setkávám se například s komentáři typu: „Před jídlem to často nestíhám, tak si ho píchnu až po jídle. To přece nevadí. Hlavně, že si ho píchnu a nevynechám.“ „Když mám před jídlem dobrou hodnotu, tak si ho nepíchnu.“ „Když mám večer nízkou glykemii, tak ten dlouhý inzulin raději vynechám.“ Pacienti, kteří si měří glykemie jen ráno, nebo velmi zřídka, se mě snaží při měření v ordinaci přesvědčit: „Ale takovou hodnotu jsem nikdy neměl.“

Moderní doba přináší i nové mýty. Přestože žádný pacient neodejde se senzorem FreeStyle Libre bez poučení, že musí skenovat nebo se podívat do mobilu alespoň desetkrát za den, už několik lidí mi na výtku, že skenují málo, odpovědělo: „Bál jsem se, že by mi senzor nevydržel celou dobu, kdybych se často kontroloval“ nebo „Bál jsem se, že by se mi vybila čtečka“.

Všichni z nás se každý den setkávají s mnoha mýty. Pokud by si je člověk zapisoval, měl by za pár let tlustou knihu se zábavným čtením. To ale téměř nikdo nestíhá. A jak se snažím mýty a dezinformace u svých pacientů vyvracet? Záleží na tom, jak závažná ta nepravda či polopravda je a jaké jsou mé aktuální časové možnosti. Buď je přejdu jen krátkým komentářem o jedné či dvou větách, nebo si o tom chvilku s pacientem pohovořím, popřípadě mu nabídnu delší a důkladnější rozhovor s edukační sestrou.

Mýtů o diabetu 2. typu je mnoho a bojuje se proti nim velmi obtížně. Jednou z častých dezinformací je, že diabetik musí konzumovat „diabetické potraviny – diapotraviny“. Vysvětluji pacientům, že klíčové je sledování celkového množství a složení stravy, nikoliv konzumace speciálních potravin.

Rovněž je rozšířena představa, že „vše“ vyřeší léky, aniž by pacienti museli změnit životní styl a stravovací návyky. Snažím se zdůraznit nezastupitelnost jednotlivých složek péče, tzn. změny životního stylu zahrnující pravidelnou fyzickou aktivitu, úpravy stravování (jak složení, tak množství), pravidelného užívání doporučené medikace, kontroly tělesné hmotnosti, selfmonitoringu, dodržování doporučených intervalů lékařských kontrol a vyšetření.

Další velmi rozšířený mýtus se týká aplikace inzulinu: „Už je to se mnou špatné, musím si píchat inzulin.“ Pacientům vysvětluji, že inzulin se používá k regulaci hladiny glykemie a že při jeho indikaci můžeme používat různé strategie a máme k ní různé důvody. Nejčastěji je to neuspokojivá kompenzace, ale je vhodný i pro dosažení těsné kompenzace před plánovaným operačním zákrokem, v úvodu nově diagnostikovaného diabetu, při vyčerpání sekrece endogenního inzulinu či při léčbě kortikoidy apod.

Někdy si pacienti dávají za vinu, že konzumovali příliš mnoho sladkostí, a proto u nich byl nově diagnostikován diabetes 2. typu. V tom případě se jim snažím vysvětlit multifaktoriálnost choroby.

Velkou kapitolou dezinformací v oblasti diabetu 2. typu je problematika stravování. Často slyším, že med a potraviny oslazené medem jsou zdravé a nezvyšují hladinu glykemie. Dalším mýtem je konzumace neomezeného množství ovoce, „má přeci vitaminy“. I v těchto případech nezbývá než opakovaně trpělivě vysvětlovat a edukovat.

Obecně lze říci, že diabetes je ze strany pacientů bagatelizován. Pokud již netrpí nějakými komplikacemi, které je omezují v běžném životě, staví se většina k léčbě, včetně režimových a dietních opatření, velmi vlažně.

Každý má v okolí nějakého známého diabetika, který se v zásadě neomezuje, a všechno na první pohled funguje. Nevidí tak moc důvod, proč právě oni by se měli chovat jinak. Vznikají pak situace, kdy po několika letech s touto nemocí nejsme spokojeni s dlouhodobou kompenzací, začneme pacientovi vysvětlovat, že pokud to takto půjde dál, zbývá nám jen inzulin, a jako odpověď slyšíme, že on to tedy s tou dietou zkusí. Zjistíme tak, že do té doby vlastně spoléhal pouze na medikaci bez vlastního přičinění.

Je tedy nutné základní principy nemocným stále opakovat. Aby nám někteří pacienti věřili, musejí si naše tvrzení odzkoušet. Jednoduchým příkladem je pohybová aktivita. Kdy najednou sami zjistí, že pokud se jdou projít, dosahují daleko lepších výsledků než při sezení doma. Velmi se poté diví, že to má až takový vliv, i když jim to někdy i několik let při každé kontrole opakujeme. Obdobná situace nastává s hmotností.

Časté překvapení nastává při rozebírání selfmonitoringu, kdy pacient udává znepokojení při velkých výkyvech hodnot glykemií. Když tyto hodnoty ovšem srovnáme s jídelníčkem, jsou najednou velmi lehce vysvětlitelné. Jaké je pak překvapení, že ten kousek dortu či čokolády nebo malý zákusek ke kávě může mít takový vliv. Lze tedy říci, že základní chyby jsou v nejzákladnějších opatřeních. Běžně tak slýcháme, jak pacient drží dietu, když vyměnil běžný cukr za med, že ta trocha sirupu do vody nevadí a že 1–2 piva za den se nepočítají.

Na to navazuje i zaručená metoda, jak nás obelstít a dopracovat se k lepším výsledkům tím, že týden před kontrolou začnou držet dietu a posílí to kysaným zelím nebo česnekem. Kromě vysvětlení, že výsledky glykovaného hemoglobinu neoblafnou, se je spíše snažím přesvědčit, že jde o jejich zdraví a podle toho by se k sobě měli chovat.

Situaci nám občas komplikují i články a reklamy na „zázračné“ přípravky, které člověka zaručeně zbaví cukrovky. Mou oblíbenou odpovědí je otázka, zda si myslí, že pokud by to opravdu fungovalo podle popisu, byla by čekárna stále plná pacientů. Odcházejí od nás s doporučením, ať raději ušetřené peníze investují do racionální diety, místo výmluv, kolik momentálně stojí zelenina.